Request edit access
  健康診断　問診票
問診票は患者さまの全身の状態を把握する上でとても大切です。お手数ですが、わかる範囲でご記入下さい。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名（漢字） *
氏名（カタカナ） *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 *
性別 *
郵便番号 *
住所 *
レターパックご希望の方で送付先が違う方はこちらに入力ください。
電話番号 *
メールアドレス *
業務歴をご記入ください。 *
領収書の宛名をご記入ください。（会社名または本人氏名）
血圧を下げるお薬を服用していますか。 *
インスリン注射または血糖を下げるお薬は服用していますか。 *
コレステロールや中性脂肪を下げるお薬を服用していますか。 *
上記で「はい」を選択した場合、服用しているお薬の名前と理由をお聞かせください。
現在、上記以外でほかの薬を飲んでいる方はご記入ください。
医師から脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。 *
医師から心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。 *
医師から慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）等を受けたことがありますか。
 *
医師から貧血と言われたことがありますか。 *
上記以外の既往歴（手術歴・入院歴）がありましたらご記入ください。
何か自覚症状がありましたらご記入ください。
タバコは吸いますか？ *
タバコを吸う（やめた）場合、どの程度の本数や頻度で、何年間吸っている（吸っていた）のか教えてください。
お酒は飲みますか？ *
お酒を飲む（やめた）場合、お酒の種類やどの程度の頻度で、何年間飲んでいる（飲んでいた）のか教えてください。
20歳の時から体重が10㎏以上増加していますか。 *
1回30分以上の軽く汗をかく運動を週に2日以上、１年以上実施していますか。 *
運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思いますか。
Clear selection
現在の労働強度についてお尋ねします。チェックを付けてください。 *
上記の質問でその他を選んだ場合、主にどのような労働強度なのかご記入ください。
現在までに健康に有害な影響を与える危険のある仕事に就いたことがありますか。（例：放射線被爆の危険がある業務、異常気圧下での業務、身体に激しい振動を与える業務、有害物質・危険物・特定化学物質を取り扱う業務等） *
現在生理中ですか。（女性の方のみ）
Clear selection
現在妊娠中もしくは妊娠の可能性がありますか。 （女性の方のみ）
Clear selection
現在授乳中ですか。（女性の方のみ）
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms