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健康診断　問診票
問診票は患者さんのお体全身の状態を把握し、安全に治療を進める上でとても重要な書類です。お手数ですが、わかる範囲でご記入下さい。
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氏名（漢字） *
氏名（カタカナ） *
生年月日 *
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年齢 *
性別 *
郵便番号 *
住所 *
レターパックご希望の方で送付先が違う方はこちらに入力ください。
電話番号 *
メールアドレス *
職種をご記入ください。
領収書の宛名をご記入ください。（会社名または本人氏名）
血圧を下げるお薬を服用していますか。 *
インスリン注射または血糖を下げるお薬は服用していますか。 *
コレステロールや中性脂肪を下げるお薬を服用していますか。 *
上記で「はい」を選択した場合、服用しているお薬の名前と理由をお聞かせください。
現在、上記以外でほかの薬を飲んでいる方はご記入ください。
医師から脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。 *
医師から心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。 *
医師から慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）等を受けたことがありますか。
 *
医師から貧血と言われたことがありますか。 *
上記以外の既往歴（手術歴・入院歴）がありましたらご記入ください。
何か自覚症状がありましたらご記入ください。
タバコは吸いますか？ *
タバコを吸う（やめた）場合、どの程度の本数や頻度で、何年間吸っている（吸っていた）のか教えてください。
お酒は飲みますか？ *
お酒を飲む（やめた）場合、お酒の種類やどの程度の頻度で、何年間飲んでいる（飲んでいた）のか教えてください。
20歳の時から体重が10㎏以上増加していますか。 *
1回30分以上の軽く汗をかく運動を週に2日以上、１年以上実施していますか。 *
日常生活において歩行または同等の身体活動を1日１時間以上実施していますか。 *
ほぼ同じ年齢の同姓と比較して歩く速度は速いですか。 *
食事をかんで食べる時の状態はどれに当てはまりますか。 *
人と比べて食べる速度は速いですか。 *
就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ありますか。 *
朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。 *
朝食を抜くことが週に３回以上ありますか。 *
睡眠で休養が十分にとれていますか。 *
運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思いますか。
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生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。
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現在の労働強度についてお尋ねします。チェックを付けてください。 *
上記の質問でその他を選んだ場合、主にどのような労働強度なのかご記入ください。
現在までに健康に有害な影響を与える危険のある仕事に就いたことがありますか。（例：放射線被爆の危険がある業務、異常気圧下での業務、身体に激しい振動を与える業務、有害物質・危険物・特定化学物質を取り扱う業務等） *
当院はインボイス制度に対応しておりません。ご了承いただける方は「はい」にチェックをしてください。 *
現在生理中ですか。（女性の方のみ）
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現在妊娠中もしくは妊娠の可能性がありますか。 （女性の方のみ）
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現在授乳中ですか。（女性の方のみ）
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