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Solicitud de Licencia Única Federación Riojana de Esgrima
TEMPORADA 2016 - 2017
DOMICILIACION
LA PRESENTE SOLICITUD DEBERA IR ACOMPAÑADA DEL INGRESO DE LA CANTIDAD CORRESPONDIENTE A LA CATEGORIA DEL SOLICITANTE EN EL SIGUIENTE NUMERO DE CUENTA DE BANKIA
ES56 2038 7498 6160 0002 2729
EN CONCEPTO EL NOMBRE DEL SOLICITANTE
POR FAVOR RELLENAR EN MAYUSCULAS
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NOMBRE
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APELLIDO 1º
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APELLIDO 2º
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NACIONALIDAD
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PAIS DE NACIMIENTO
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DNI / NIF / T. RESID.
FORMATO:XXXXXXXX-X EN CASO DE NO DISPONER DE EL ENTRAR 00000000 Y PONER EL DE PADRE MADRE O TUTOR
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DIRECCION
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LOCALIDAD
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PROVINCIA
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CODIGO POSTAL
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FECHA DE NACIMIENTO
../../....
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LOCALIDAD DE NACIMIENTO
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TELEFONO FIJO
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TELEFONO MOVIL 1
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CORREO ELECTRONICO
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COLEGIO
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NOMBRE COMPLETO PADRE MADRE O TUTOR (no rellenar mayores edad)
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DNI / NIF / T RESID. PADRE MADRE O TUTOR (no rellenar mayores edad)
Para menores de edad o quien no tenga DNI/NIF/T RESID
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DIRECCION PADRE MADRE O TUTOR (no rellenar mayores edad)
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LOCALIDAD PADRE MADRE O TUTOR (no rellenar mayores edad)
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CODIGO POSTAL PADRE MADRE O TUTOR (no rellenar mayores edad)
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NACIONALIDAD PADRE MADRE O TUTOR (no rellenar mayores edad)
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CORREO ELECTRONICO PADRE MADRE O TUTOR (no rellenar mayores edad)
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TELEFONO PADRE MADRE O TUTOR (no rellenar mayores edad)
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QUIERE RECIBIR INFORMACION DE LA FEDERACION RIOJANA DE ESGRIMA?
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SELECCIONA LA CATEGORIA SEGUN LA EDAD
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CON LA PRESENTE SOLICITUD CONSIENTO LA UTILIZACION DE MI IMAGEN EN LAS DIVERSAS FORMAS GRAFICAS POR PARTE DE MI CLUB Y DE LA FEDERACION RIOJANA DE ESGRIMA CUANDO ESTA SEA ORIGINADA EN CUALQUIER EVENTO ORGANIZADO O QUE PARTICIPE DICHO CLUB O LA FEDERACION RIOJAANA DE ESGRIMA
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