Request edit access
refST01 - Carnet de voyage dessiné 01/04/23
60 Euros
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom de l'élève qui suivra le cours *
Prénom de l'élève qui suivra le cours *
Nom de la personne qui émet le chèque (si différent)
Adresse de la personne qui émet le chèque *
Numéro de téléphone à appeler en cas d'urgence *
VALIDATION ET PAIEMENT
l'inscription n'est effective qu'après réception de votre paiement à l'ordre d'Alsace Image
PAIEMENT PAR CHEQUE :
Nous n'acceptons que les règlements par chèque.
Envoyez votre chèque à l'ordre de "Alsace Image" à l'adresse suivante:

Alsace Image, 3a rue de Locarno, 67600 Sélestat

Joindre une feuille mentionnant le nom du participant et la référence du cours ou stage.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report