АНКЕТА самообстеження
Просимо Вас уважно прочитати анкету та відповісти на 10 простих питань – це може допомогти у виявленні захворювання молочних залоз.

Ми проаналізуємо Ваші відповіді та надішлемо Вам рекомендації електронною поштою.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ім'я *
Имя
Вік *
Возраст
e-mail *
1. Чи спостерігаєте Ви втрату маси тіла (схуднення)? *
Отмечаете ли Вы потерю массы тела (похудение)?
2. Чи відчуваєте Ви загальну слабкість? *
Чувствуете ли Вы общую слабость?
3. Чи відчуваєте Ви швидку втому? *
Отмечаете ли Вы быструю утомляемость?
4. Чи відчуваєте Ви зниження працездатності? *
Отмечаете ли Вы снижение трудоспособности?
5. Чи відчуваєте Ви зниження апетиту? *
Отмечаете ли Вы снижение аппетита?
6. Чи спостерігаєте Ви зміни форми, кольору, розміру, втянутість шкіри молочних залоз, сосків? *
Наблюдаете ли Вы изменения формы, цвета, размера, втянутость кожи молочных желез, сосков?
7. Чи є у Вас виділення з сосків? *
Есть ли у Вас выделения из сосков?
8. Чи спостерігаєте Ви появу ущільнень у молочних залозах (вузликів, гуль)? *
Отмечаете ли Вы появление уплотнений в молочных железах (узелков, шишек)?
9. Чи спостерігаєте Ви появу ущільнень під пахвами? *
Отмечаете ли Вы появление уплотнений под мышками?
10. Чи були у Вас травми молочних залоз? *
Были ли у Вас травмы молочных желез?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms