Request edit access
令和８年度 認知症高齢者対応研修　受講申込フォーム
※　複数名受講する場合、申込みは１画面で１名で入力してください（１画面で複数名の入力はしない）
※　メールアドレスの入力間違いにご注意ください。入力間違いがある場合、自動返信メールが届きません
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
１―①．受講者の氏名 *
※　姓と名の間に１文字分スペースを入れてください
例）福島　太郎
１―②．受講者の氏名（ふりがな） *
※　ひらがなでご記入ください
※　姓と名の間に１文字分スペースを入れてください
例）ふくしま　たろう
２．受講者の性別 *
３―①．法人区分コード *
※　各種コードについては、こちらからご確認ください
３―②．法人名 *
※「社会福祉法人」等の法人格の記入は不要
例）ふくしま福祉会、ふくしま協会　など
４―①．施設・事業所種別コード *
※　各種コードについては、こちらからご確認ください
※　複数の種別を運営している場合や兼務して勤務している場合は、1か所のコードを入力してください
４―②．施設・事業所名 *
※　事業所種別等を省略せず、正式名称で入力ください
５―①．会員・非会員の区別 *
５―②．前の設問でA（会員）の場合、会員コードを入力
※　会員コードは案内送付の封筒ラベルに記載された数字です（非会員の場合は記載がありません）
※　会員・非会員が不明な場合は実施要領の「問合せ先」までご連絡ください
６―①．受講者の職種コード *
※　各種コードについては、こちらからご確認ください
６―②．受講者の職種名 *
例）介護職員、生活支援員、児童指導員など
７．受講者の福祉職場での経験年数（R8.7.1現在） *
※「〇年〇か月」のように入力してください
８―①．施設・事業所の郵便番号　 *
※　ハイフン（－）を入れ、半角で入力してください　
例）960-1101
８―②．施設・事業所の住所 *
※　市町村名から入力してください（県・郡は入力しない） なお、請求書等を別住所へ送付希望の場合は、最後の「その他、連絡等」にご記入ください
例）≪県や郡は入力しない！≫福島市渡利字桜社宮１２３
９．施設・事業所の電話番号 *
※　ハイフン（―）を入れ、市外局番から半角で入力してください　
例）024-512-3456
10．施設・事業所のFAX番号 *
※　ハイフン（―）を入れ、市外局番から半角で入力してください
例）024-598-7654
11．申込みご担当者様の所属部署・氏名 *
例）総務課　福島花子
12．その他、連絡等
※　資料や受講用URLを上記入力とは別のアドレスに送信希望される場合、請求書を別住所に希望される場合など、何か連絡事項等がありましたらご記入ください
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of 社会福祉法人　福島県社会福祉協議会.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms