Request edit access
ARTクリニックみらい「妊娠ドック講習会」申し込みフォーム
現在、初診までにお待ちいただく期間が大変長くなっております。妊娠には「時間」がとても大切な要素であるのに、大変申し訳ございません。そこで、不妊治療が初めての方、まず検査からとお考えの方、タイミング指導をご希望の方には、「妊娠ドック講習会」を受講していただき、スクリーニング検査を先行して行っていただくことをお勧めしております。第4火曜日の午後を中心に開催いたします。現在2か月ほどお待ちいただく状況となっておりますことをお詫び申し上げます。
※当院より折り返し電話にてご連絡し、来院日をご案内させていただきます。

講習会受講料として2,000円(税別)を頂戴いたします。スクリーニング検査費用に関しては別途ご案内いたします。
時間は2時間ほどを予定しております。ご夫婦での参加をお勧めしておりますが、お一人での参加も可能です。

無題のタイトル
ご本人氏名 *
Your answer
ご本人氏名  ふりがな  *
Your answer
ご本人 生年月日   西暦でご記入ください *
MM
/
DD
/
YYYY
パートナー氏名  
Your answer
パートナー氏名 ふりがな
Your answer
パートナー  生年月日  西暦でご記入ください
MM
/
DD
/
YYYY
連絡先電話番号 (携帯または自宅) *
Your answer
メールアドレス *
Your answer
メールアドレス (確認) *
Your answer
参加人数 *
受診理由 *
その他ご質問
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms