Demande d'inscription formation Parkinson Rochefort (17) 10-11 décembre 2026 Anne Rittié-Burkhard

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Bonjour, vous souhaitez vous inscrire à la formation Parkinson des 10 et 11 décembre 2026. Merci de compléter le formulaire suivant. A réception, je vous adresserai un mail pour compléter un dossier d'inscription.
Bonne journée, Anne

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Quel est votre nom de jeune fille ? *

Quel votre prénom ? *

Quelle est votre date de naissance ? *

Vous souhaitez vous inscrire en temps qu' *

orthophoniste libéral(e)

orthophoniste salarié(e)

Quel est votre numéro adeli/INAMI? *

Quel est votre numéro SIREN ? *

Quelle est votre adresse ? *

Quel est votre numéro de téléphone ? *

Si possible vous souhaitez vous inscrire en *

DPC (attention les remplaçants ne peuvent pas bénéficier du DPC)

FIF PL

ni l'un ni l'autre

Présentez-vous un handicap qui nécessite une adaptation particulière ? Si oui, nous prendrons contact afin de nous adapter au mieux *

moteur

auditif

visuel

non

Other:

Vous avez consulté le programme de la formation et celui-ci correspond à vos besoins *

oui

non

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