Request edit access
Анкета для подопечных РМДОД "Дорогою добра"
Email address *
ФИО ребёнка *
Your answer
Дата рождения ребенка *
Your answer
ФИО родителя *
Your answer
Город проживания *
Контактный номер *
Your answer
Основной, сопутствующие диагнозы *
Your answer
Какие направления деятельности "Дорогою добра" были бы для Вас актуальны, в чем вы хотели бы участвовать? *
Required
Передвигается ли Ваш ребенок на коляске? *
Посещает ли школу, дошкольное учреждение, специализированные школьное или дошкольное учреждения (указать какое) *
Your answer
Группа инвалидности,срок действия *
Your answer
Ограничения способности к: самообслуживанию, самостоятельному передвижению (на коляске, с помощью ходунков), не передвигается (лежачий, сидит самостоятельно, ползает, встает), общению (речь внятная, развитая, затрудена, отсутствует), обучению, трудовой деятельности, ориентации, контролю за своим поведением (нужное вписать) *
Your answer
Нуждается ли в абсорбирующем белье (памперсы, пеленки)? Получаете ли их по ИПР?
Your answer
Дыхание ребенка:
Прием пищи:
Количество членов семьи, фактически проживающих совместно *
Your answer
Количество неработающих членов семьи *
Your answer
Нуждаемость в дополнительных мероприятиях медицинской реабилитации *
Required
Нуждаемость в дополнительных мероприятиях профессиональной реабилитации *
Required
Нуждаемость в дополнительных мероприятиях социальной реабилитации *
Required
Увлечения ребенка, посещает ли какие-то кружки (творческие, музыкальные, театральные, спортивные)
Your answer
получаете ли лекарства бесплатно по инвалидности?
Your answer
нуждается ли ребенок в обезболивании?
Your answer
Являетесь ли вы подопечными какого-либо фонда или организации?Если да, то какого?
Your answer
Есть ли у ребенка аллергия на нижеперечисленные продукты (или астма)?
Я согласен на обработку моих персональных данных *
Я согласен на фото- и видеосъемку себя и своих детей на мероприятиях и занятиях "Дорогою добра" и дальнейшее размещение этих материалов в сети Интернет *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service