شكراً على وقتكم


Sign in to Google to save your progress. Learn more
معلومات عامة
الاسم الأول   *
اسم العائلة   *
  البريد الإلكتروني عنوان   *
تأكيد عنوان البريد الإلكتروني *
هاتف *
تاريخ الميلاد *
البلد *
الحالة الاجتماعية
Clear selection
هل لديك أطفال؟ *
ما هو وزنك؟ *
ما هو طولك ؟ *
 الحساسيات / العادات الشخصية
هل لديك حساسية؟ *
إذا كان لديك حساسية، يرجى إعطاء تفاصيل
هل تدخن؟ *
هل تشرب الكحول أكثر من "شارب الاجتماعي"؟ *
الخلفية العائلية
 ما من التالية موجودة في أي من أفراد عائلتك؟ (الوالدين، أخت، أخ)؟ *
Required
مراجعة المشاكل الطبية
هل لديك ارتفاع بضغط الدم؟ *
هل لديك اي مشاكل قلبية؟ *
مثال: ذبحة قلبية وآلام في الصدر
  هل تعاني من ارتفاع في مستوى الكوليسترول؟ *
هل معدل الدهون مرتفع عندك؟   *
(تريغليسيريد)
هل تعاني من مرض السكري؟ *
هل تعاني من الربو؟ *
هل تعاني من  إلتهبات الرئة متكررة مثل الإلتهاب الرئوي "نمونيا"  والإلتهاب الشعب أل هوائيية "برونشيت" ؟ *
هل تعاني من التهابات الرئة المتكررة؟ *
على سبيل المثال: التهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي
هل تعاني من الجلطات الدموية في الساقين؟     *
هل تعاني من الجلطات الدموية في الرئتين؟ *
 هل يمكنك المشي رحلتين من الدرج دون توقف؟ *
هل أنت متعب في جميع الأحيان ؟ *
هل تعاني من الأسيد بالمعدة ؟ *
هل تفقد البول عند الضحك أو السعال ؟ *
هل تعاني من مشاكل في الكلى؟ *
مثل : الإلتهابات أو الحجار
 هل تعاني من الاكتئاب؟ *
 هل تعاني من اضطراب في الأكل؟ *
هل تعاني من ألم في الورك؟ *
هل تعاني من الألم في الركبة؟ *
هل تعاني من ألم في الكاحل؟ *
هل تعاني من ألم في  القدمين؟ *
هل تعاني من آلام  الظهر؟ *
هل تعاني من ورم في الكاحل؟ *
 السوابق الجراحية
هل كان لديك جراحة سابقة؟
أوصف العملية الجراحية
للنساء فقط
 هل الدورة الشهرية طبيعية؟
Clear selection
 هل الدورة الشهرية ثقيلة بشكل مفرط؟
Clear selection
 هل تعاني من العقم؟
Clear selection
هل تعاني من المبيض المتعدد الكيسات؟
Clear selection
هل عانيت من مرض السكري خلال الحبل؟
Clear selection
للرجال والنساء
الأدوية التي تتناولها
هل يوجد أي معلومات أخرى تريد أن تضيفها ؟
*...أنا مهتم أكثر في *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.