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Formulaire d'adhésion 2019 - FQSCA
NOM DE VOTRE CLUB AFFILIÉ (S'il y a lieu)
VOTRE NUMÉRO FQSCA EN 2018 (S'il y a lieu)
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Vos informations
Votre nom *
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Votre prénom *
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Sexe *
Votre date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
La catégorie d'âge dans laquelle vous êtes:
Votre adresse *
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Ville *
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Code postal *
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Province *
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Téléphone *
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Votre courriel *
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Premier enfant de moins de 18 ans à joindre à votre adhésion (si applicable)
Si vous avez plus de 2 enfants, vous pourrez saisir les informations des autres à l'annexe 1 à la fin du formulaire.
Son nom
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Son prénom
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Sexe
Numéro de membre FQSCA en 2018
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Sa date de naissance
MM
/
DD
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YYYY
Deuxième enfant de moins de 18 ans à joindre à votre adhésion (si applicable)
Son nom
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Son prénom
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Sexe
Numéro de membre FQSCA en 2018
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Sa date de naissance
MM
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DD
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YYYY
Votre chien
Si vous avez plusieurs chiens, vous pourrez saisir les informations des autres à l'annexe 2 à la fin du formulaire.
Nom du chien *
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Race *
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Sexe *
Date de naissance
MM
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DD
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Est-ce que votre chien est vacciné contre la rage ? *
RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES
1 - Risques inhérents à l'activité
Je reconnais avoir été convenablement informé sur les risques inhérents aux activités de la Fédération Québécoise des Sports Canins Attelés.

Les risques des activités auxquelles je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non limitatif :

* Blessures dues à des chutes ou autres mouvements (entorses, foulures, fractures, etc.), ou à des brûlures;

* Blessures avec objet contondant ou coupant (branches, ancres, traineaux, matériel, bâtons de skis, skis, etc.) ; ou entre les individus;

* Froid ou hypothermie; coup de chaleur ; épuisement; allergies.

2 - Votre état de santé (confidentiel)
Avez-vous des allergies ? *
Si oui, précisez :
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Êtes-vous enceinte ? *
Si oui, précisez depuis combien de mois :
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Prise de médicaments *
Si oui, pour quelle(s) raison(s) ?
Your answer
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui, directement ou indirectement, vous limiteraient dans la pratique des activités auxquelles vous allez participer ? (ex : Problèmes cardiaques/respiratoires, diabète, surdité, asthme, limitation de vos mouvements, peur des chiens/de l’eau/des hauteurs, etc.) ? *
Si oui, précisez :
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Si vous avez répondu au moins un "Oui" à la section "État de santé", un administrateur de la Fédération Québécoise des Sports Canins Attelés vous contactera.

Dans tous les cas, j’accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé.

3 - Confirmation des renseignements et acceptation des risques
J’atteste que les renseignements consignés ici sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements (pertinents ou non) sur mon état de santé. Je suis conscient(e) que l’information contenue ici est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu’elle permettra de dresser un profil des membres. Je suis conscient(e) que les activités offertes par la Fédération Québécoise des Sports Canins Attelés se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidentés qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec un administrateur de la Fédération Québécoise des Sports Canins Attelés, je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre ces sports EN TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES qu’ils peuvent comprendre. Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. Le club se réserve le droit d’exclure toute personne et/ou chien qu’il juge représenter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends qu’il m’est possible de quitter une activité pour un motif ou pour un autre.
4 - Décharge de responsabilité
Je soussigné (votre prénom et nom) : *
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- Renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommages et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant. (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme.)

- M’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive

- Assume seul tous les risques et endosse l’entière responsabilité quant à tout dommage qui pourrait survenir à ma personne, mon chien, à la personne d’un tiers ou aux biens d’un tiers par suite de la pratique des activités et à en assumer seul tous les risques.

- Exonère et décharge la Fédération Québécoise des Sports Canins Attelés, les propriétaires et les employés des lieux dans lesquels les activités sont pratiquées, de toutes responsabilités.

5 - Autorisation à intervenir en cas d'urgence
Je soussigné (votre prénom et nom) : *
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Autorise la Fédération Québécoise des Sports Canins Attelés à prendre la décision dans le cas d’un accident à me transporter (ambulance, hélicoptère ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais.
La personne à contacter en cas d'urgence est (son prénom et son nom): *
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Lien avec cette personne
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Téléphone *
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6 - Code de conduite du membre de la FQSCA
En devenant membre de la Fédération Québécoise des Sports Canins Attelés, je m’engage à respecter le Code de conduite ci-après décrit et ce, dans toutes les sorties et évènements auxquels je participerai en tant que membre de la FQSCA. Tout membre de la FQSCA doit :

* Ramasser les excréments de son chien et s’assurer de les jeter à l’endroit approprié. Veuillez noter que la FQSCA ne fournit pas les sacs pour ramasser les excréments.

* Garder son chien attaché et s’assurer d’en avoir le contrôle en tout temps.

* Prévoir le nécessaire pour le bien-être de son chien lors d’une sortie, par exemple de l’eau.

7 - Réception de courriels de la Fédération et ses partenaires
Je soussigné (votre prénom et nom) : *
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autorise la Fédération Québécoise des Sports Canins Attelés à transmettre mon adresse courriel à ses partenaires et à me transmettre certaines informations essentielles par le biais de mon adresse courriel.)
8 - Divulgation des informations personelles
Je soussigné (votre prénom et nom) : *
Your answer
consens par la présente à ce que les renseignements personnels contenus dans ce formulaire soient utilisés aux fins de l'adhésion à mon club, ainsi qu'à la Fédération québécoise des sports canins attelés.
9 - Signatures
Je verse à ce jour ma cotisation de 25$ à la FQSCA et demande mon adhésion à celle-ci pour l'année 2019.

J'autorise la Fédération Québécoise des Sports Canins Attelés ainsi que leur photographe officiel à prendre et utiliser des photos/vidéos à des fins promotionnelles.

Date *
MM
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Votre nom et prénom *
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Nom d'un parent si moins de 18 ans
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ANNEXE 1 (enfants)
Si vous avez plus de deux enfants, veuillez remplir les champs suivants
Troisième enfant de moins de 18 ans à joindre à votre adhésion (si applicable)
Son nom
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Son prénom
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Sexe
Numéro de membre FQSCA en 2018
Your answer
Sa date de naissance
MM
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DD
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Quatrième enfant de moins de 18 ans à joindre à votre adhésion (si applicable)
Son nom
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Son prénom
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Sexe
Numéro de membre FQSCA en 2018
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Sa date de naissance
MM
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ANNEXE 2 (chiens)
Si vous possédez plus d'un chien, veuillez remplir les champs suivants
Nom du 2e chien
Your answer
Race
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Date de naissance
MM
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Sexe
Est-ce que votre 2e chien est vacciné contre la rage ?
Nom du 3e chien
Your answer
Race
Your answer
Date de naissance
MM
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DD
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Sexe
Est-ce que votre 3e chien est vacciné contre la rage ?
Nom du 4e chien
Your answer
Race
Your answer
Date de naissance
MM
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DD
/
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Sexe
Est-ce que votre 4e chien est vacciné contre la rage ?
Nom du compte PayPal à partir duquel sera fait le paiement, si différent du vôtre
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Avez-vous des commentaires ou précisions à apporter concernant votre adhésion ?
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