Section 1 of 1
Państwowy Kurs Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy
Organizator kursu: Fundacja Akceptacja
Nr decyzji Wojewody
zatwierdzającej program kursu: ZD-VII.6312.3.2021.1This form is automatically collecting emails from all respondents.Change settings
adres mailowy
adres mailowy
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
telefon kontaktowy
telefon kontaktowy
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
PESEL
PESEL
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Data urodzenia
Data urodzenia
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Rodzaj kursu
Rodzaj kursu
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Pełny
Recertyfikacja
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
W przypadku recertyfikacji, proszę podać termin, kiedy kończą się posiadane uprawnienia ratownika oraz wysłać na adres mailowy kontakt@akceptacja.org.pl skan posiadanego zaświadczenia
W przypadku recertyfikacji, proszę podać termin, kiedy kończą się posiadane uprawnienia ratownika oraz wysłać na adres mailowy kontakt@akceptacja.org.pl skan posiadanego zaświadczenia
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Chcąc otrzymać rachunek/fakturę, proszę podać tutaj dane do jej/jego wystawienia
Chcąc otrzymać rachunek/fakturę, proszę podać tutaj dane do jej/jego wystawienia
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Dostępne terminy kursów początek kursu pełnego/recertyfikacja(zajęcia)/egzamin(pełny i recertyfikacja)/miejscowość
Dostępne terminy kursów początek kursu pełnego/recertyfikacja(zajęcia)/egzamin(pełny i recertyfikacja)/miejscowość
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
10.04.2026/25.04.2026/26.04.2026/Złotów
17.04.2026/18.04.2026/26.04.2026/Zbąszyń
16.05.2026/30.05.2026/31.05.2026/Kobyłka k/Warszawy
03.07.2026/11.07.2026/12.07.2026/Poznań/Kobyłka k/Warszawy
21.08.2026/29.08.2026/30.08.2026/Poznań/Złotów
25.09.2026/03.10.2026/04.10.2026/Poznań
09.10.2026/17.10.2026/18.10.2026/Borne Sulinowo
Other:
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Koszt kursu pełnego 1300 zł/zaliczka 200 zł
Koszt recertyfikacji 450 zł/zaliczka 100 zł
Wpłata zaliczki na konto Fundacji Akceptacja
Nest Bank PL 15 2530 0008 2021 1012 4893 0001 po wypełnieniu kwestionariusza. Potwierdzenie uzyskania miejsca na kursie po zaksięgowaniu wpłaty zaliczki zostanie przekazane mailowo
Koszt kursu pełnego 1300 zł/zaliczka 200 zł
Koszt recertyfikacji 450 zł/zaliczka 100 zł
Wpłata zaliczki na konto Fundacji Akceptacja
Nest Bank PL 15 2530 0008 2021 1012 4893 0001 po wypełnieniu kwestionariusza. Potwierdzenie uzyskania miejsca na kursie po zaksięgowaniu wpłaty zaliczki zostanie przekazane mailowo
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Potwierdzam chęć udziału w kursie i zobowiązuję się do wpłaty zaliczki
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Przekazanie danych osobowych oraz zgoda na ich przetwarzanie są dobrowolne, ale niezbędne do świadczenia usługi. Masz prawo do weryfikacji, zmiany i wniesienia o usunięcie Twoich danych osobowych. Dane zostaną wykorzystane przez Administratora do przeprowadzenia kursu z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy.
Tak
Nie
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Link to Sheets
Summary
Question
Individual
Insights
Total points distribution
Loading...
Settings
Responses
Manage how responses are collected and protected
Presentation
Manage how the form and responses are presented
Defaults
Form defaults
Settings applied to this form and new forms
Question defaults
Settings applied to all new questions