Pieteikums Vivendi Galvassāpju skolas nodarbībām

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Nodarbības 18., 26. martā, no plkst. 18:00 līdz 19:30 un 3. aprīlī, no plkst. 18:30 līdz 20:00, Veselības centrā Vivendi (Bukultu ielā 11, Rīgā) ir atceltas uz nenoteiktu laiku! Lūdzu, sekojiet līdzi aktuālajai informācijai!
Cena par nodarbību ciklu:
Vivendi klientiem un Latvijas Galvassāpju pacientu biedrības (LGPB) biedriem – bez maksas.
Pārējiem interesentiem – 10,00 EUR.
Lūdzam ņemt vērā, ka dalība grupā tiks nodrošināta tikai brīdī, kad būs veikta priekšapmaksa!

Vārds, uzvārds *

Tālrunis *

E-pasts *

Personas kods (rēķina izrakstīšanai) *

Cik reizes mēnesī Jums ir galvassāpes? *

Dažas reizes

Līdz 10 reizēm

No 10 līdz 14 reizēm

Vairāk nekā 14 reizes

Lūdzu, norādiet savu piederību *

Esmu Vivendi klients

Esmu LGPB biedrs

Neesmu ne Vivendi pacients, ne LGPB biedrs

Ko vēlaties uzzināt, apmeklējot Vivendi Galvassāpju skolu?

Apliecinu, ka šajā dalības pieteikumā norādītie personas dati ir sniegti brīvprātīgi, un es piekrītu šo datu (vārda, uzvārda, telefona numura, personas koda un e-pasta adreses) apstrādei elektroniski un manuāli. Nodarbību rīkotājs SIA “Veselības centrs Vivendi” apņemas datus izmantot tikai, lai nodrošinātu reģistrāciju un saziņu ar nodarbības dalībniekiem. *

Piekrītu

Nodarbību laikā iespējama foto un video veikšana. *

Piekrītu un akceptēju

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms