Заявка

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Заявка

Необходимо заполнить все поля с красной *

Email *

1. Укажите фамилию, имя, отчество *

2. Укажите вашу дату рождения *

YYYY

3. Укажите ваше место проживания (населенный пункт, муниципальное образование). *

4. В какой общественной организации Вы состоите? *

5. В какие дни и часы Вы сможете принимать участие? *

6. Чем Вы можете помочь (можно отметить несколько вариантов)? *

1. Помощь в покупке и доставке товаров первой необходимости (продукты питания и медикаменты) пожилым и маломобильным гражданам, находящихся на самоизоляции

2. Помощь в комплектации и (или) адресной доставке продуктовых наборов многодетным и малообеспеченным семьям, пожилым и маломобильным гражданам.

3. Социальная помощь пожилым и маломобильным гражданам на дому, находящихся в условиях самоизоляции (мелкий ремонт, заготовка дров, уборка придомовой территории и т.д.).

4. Благотворительная помощь в приобретении и поставке средств индивидуальной защиты (маски, респираторы, перчатки и пр.), продуктов питания пожилым и маломобильным, находящихся в условиях самоизоляции.

5. Помощь в информационном оповещении о необходимости соблюдения условий самоизоляции (продвижение в социальных сетях и сети Интернет, распространение агитационных материалов в общественных местах и др.)

Other:

Required

7. В каких населенных пунктах Вы можете осуществлять свою добровольческую деятельность? *

8. Есть ли у Вас автомобиль? *

да

нет

Other:

9. Укажите Ваш номер телефона *

10. Укажите ссылку на аккаунт в социальных сетях. *

Благодарим за Вашу отзывчивость, в ближайшее время оперативный дежурный свяжется с Вами по дальнейшему взаимодействию!

С уважением, Казачий и добровольческий координационный центр по содействию в профилактике распространения короновирусной инфекции на территории Свердловской области.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms