Request edit access
희망나눔'사-기진작' 참가(후원)신청서
클럽하우스해피투게더에서는 진행하는 사기진작 릴레이에 관심가져주시고 참여해주셔서 감사합니다.
릴레이 참여를 위해 아래의 내용들을 작성해주세요^^
Sign in to Google to save your progress. Learn more
클럽하우스해피투게더에서는 진행하는 사기진작 릴레이에 관심가져주시고 참여해주셔서 감사합니다.
개인정보 및 이용동의 *
수집 및 이용목적: 자동이체 서비스 제공, 후원자 관리 및 예우, 후원금 사용 내역 보고 / 수집항목 :성명, 생년월일, 연락처, 금융기관명, 예금주(명의자), 계좌번호, 예금주 생년월일(사업자등록번호) / 보유 및 이용기간: 동의일로부터 자동이체 종료일(해지일)까지(단, 기부금영수증 발행 등을 위하여 관계 법령에서 정한 기간 동안 보관). / 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.
Required
고유식별정보 수집 및 이용 동의 *
소득세법 제 160조에 의거 고유식별정보(주민등록번호)를 기부금영수증 발행 목적으로 수집, 이용하고 있습니다.
Required
개인정보 제3자 제공 동의 *
개인정보를 제공받는 자: 효성에프엠에스, 금융기관, 한국사회보장정보원 / 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 자동이체 서비스 제공, 시설의 후원금 수입 지출 내역 주무관청 보고 / 제공하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 연락처, 금융기관명, 예금주(명의자), 계좌번호, 예금주 생년월일(사업자등록번호) / 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일로부터 자동이체 종료일(해지일)까지(단, 기부금영수증 발행 등을 위하여 관계 법령에서 정한 기간 동안 보관). / 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다.(단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.)
Required
성명(단체명) *
생년월일 *
연락처 *
이메일 *
주소 *
소식지 수신여부 *
기관의 투명한 후원금 사용을 위한 후원 관련 보고 및 감사 서비스는 수신 여부와 관계없이 발송됩니다.
후원경로 *
1. 지인추천(추천자:ㅇㅇㅇ) 2. 홈페이지 /리플렛 등을 통해서 3. 기타
후원금액 *
1. 월 1민원, 2. 월 3만원, 4. 월 5만원, 4.기타(__원)
후원종류 *
Required
기부금영수증 신청여부 *
* 소득세법 제 160조에 따라 기부금영수증 발행을 위해 주민등록번호를 수집하고 있으며, 해당 개인정보 수집 및 이용 동의를 하지 않을 경우 기부금영수증을 발행할 수 없습니다. (주민등록번호 13자리 / 사업자번호 10자리)
Required
기부금영수증 신청시 추가정보(주민(사업자)등록번호) *
* 소득세법 제 160조에 따라 기부금영수증 발행을 위해 주민등록번호를 수집하고 있으며, 해당 개인정보 수집 및 이용 동의를 하지 않을 경우 기부금영수증을 발행할 수 없습니다. (주민등록번호 13자리 / 사업자번호 10자리)
후원방법 *
Required
후원금 이체일자 (매월) *
Required
은행명 *
(CMS 선택시 작성) 계좌번호
예금주생년월일(사업자등록번호) *
예금주명 *
상기인(단체)는 위와같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하며 클럽하우스 해피투게더 후원을 신청합니다. *
신청일자와 후원에 동의시 '동의함'을 작성해주세요
후원을 시작하며 시설에 바라는 점이 있다면 무엇일까요? *
정신질환당사자(장애인)에게 희망과 사랑을 나눠주셔서 감사합니다. 응원의 메세지를 남겨주세요 ^^ *
지금까지 설문에 응해주셔서 감사합니다.
클럽하우스해피투게더는 정신질환을 경험하고 있는 회원(정신질환 당사자들)이 지역사회에서 우리의 이웃으로 살아가실 수 있도록 언제나 함께하겠습니다.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 클럽하우스 해피투게더.

Does this form look suspicious? Report