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El Jardín Referral Form / Formulario de Referencia 
El Jardín formerly NW Instituto Latino 
El Jardín provides culturally specific- Latinx and bilingual Spanish/ English substance use recovery support services to persons over the age of 18. If you or someone you know is struggling with active drug or alcohol use or is in need of ongoing recovery support please complete the following referral form and someone will reach out within 48 hours.

El Jardín antes NW Instituto Latino 
El Jardín brinda servicios de apoyo para la recuperación del uso de sustancias culturalmente específicos: latinos y bilingües en español e inglés a personas mayores de 18 años. Si usted o alguien que conoce está luchando contra el uso activo de drogas o alcohol o necesita apoyo continuo para la recuperación, complete el siguiente formulario de referencia y alguien se comunicará con usted dentro de las 48 horas.
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Brief Overview of El Jardín Services
El Jardín operates low-barrier, no-cost recovery drop-in Centers in SE Portland and Hillsboro. The drop-in center is fully staffed by bilingual (Spanish/ English) Certified Recovery Mentors and hosts 15 community support groups weekly. Walk-ins are welcome.

Please be aware that we are not a crisis response center, a mental health or substance use disorder treatment facility.  If this is a crisis situation or a mental health emergency please call 911 or the crisis line at  988
Breve resumen de los servicios de El Jardín  
El Jardín opera centros de recuperación sin barrera y de bajo costo en el sureste de Portland y Hillsboro. El centro de acogida cuenta con un personal completo de mentores de recuperación certificados bilingües (español/inglés) y alberga 15 grupos de apoyo comunitario semanalmente. Walk-ins son bienvenidos.

Tenga en cuenta que no somos un centro de respuesta a crisis, un centro de tratamiento de trastornos de salud mental o uso de sustancias. Si se trata de una situación de crisis o una emergencia de salud mental, llame al 911 o a la línea de crisis al 988
Referral Date / Fecha de Referencia
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Name of Person Needing Support

Nombre de la persona que necesita apoyo
 *
Phone Number of Person Needing Support 

Número de teléfono de la persona que necesita apoyo
 *
Is it OK to leave a message at this phone number? 

¿Está bien dejar un mensaje en este número de teléfono?
 
 *
Is it OK to attempt to contact this person via text at this phone number? 

¿Está bien intentar contactar a esta persona a través de un mensaje de texto a este número de teléfono?
 *
Email of Person Needing Support   (If not applicable put N/A)

Correo electrónico de la persona que necesita apoyo (Si no aplica poner N/A)
 *
Name of Person Making Referral If Other Than Client (If not applicable put N/A)

Nombre de la persona o agencia que hace la referencia (Si no aplica poner N/A)
 *
Phone Number of Person Making the Referral  (If not applicable put N/A)

Número de teléfono de la persona que hace la referencia (Si no aplica poner N/A)
 *
Relationship of Person Making the Referral to the Referent 

Relación de la persona o agencia que hace la referencia
 *
Name Of Agency Making Referral  (If not applicable put N/A)

Nombre de la agencia que hace la referencia (Si no aplica poner N/A)
 *
County where the referent will be receiving services.

Condado donde el referente recibirá los servicios.
 *
What if any other services may be needed (check all that apply)? 

¿Dejanos saber si  necesita otros servicios (marque todo lo que corresponda)?   
 *
Required
If Other Please Describe  (If not applicable put N/A)

Si otros describen otros (Si no aplica poner N/A)
Anything else we should know?  (If not applicable put N/A)

¿Algo más que debamos saber? (Si no aplica poner N/A)
 *
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