JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
狗貓犬寵物支援會員申請表
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
狗貓犬寵物支援會員申請表
*
我們絕不供開或轉發任何私人資料, 資料只供內部跟進個案使用 (請填今日日期)
MM
/
DD
/
YYYY
寵物主人 (中文) 姓名
*
Your answer
主人(英文名)
*
Your answer
(主人) 出生日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
性別
*
女性
男性
寵物名稱:
*
如多隻可一次過填入 如知道年紀請在名後填入數字 (要寫名狗類, 貓種等等)
Your answer
請提供住址
*
如日後上門的重要資料之一
Your answer
電話:
*
Your answer
電郵:
Your answer
寵物種類
貓貓
狗狗
鼠鼠
龍貓
兔仔
鳥類
Other:
寵物常見的健康問題
情緒壓力
肥胖
過敏
便秘
咳嗽
腹瀉
脹氣
牙齦和口腔問題
肺熱,躁動
性慾亢進
失禁
瘙癢
腫塊
鼻子問題
分離焦慮
創傷和傷口
嘔吐
美容
衰老
家中有成員有致敏原 / 敏感的煩老
如有: 請詳細描述致敏 過程 / 情況 , 如沒有可不填
Your answer
想改善的問題
可詳細描述 (有助跟進個案)
Your answer
參加會員的動力興趣
*
情緒支援諮詢
健康信息治療諮詢
能量全檢
情緒檢測
基礎能量體檢
送出貝曲花療治療情緒
Required
寵物檢測最理想的地點
家中
診所
户外
Clear selection
有曾經使用以下療法
自然療法
同類療法
順勢療法
中藥
針灸
營養補充品
頻率治療
聲波治療
有否定期使用以下服務
店舖洗白白
上門洗白白
店舖寵物美容
上門寵物美容
絕育
打(基本)預防針
打(流行性)預防針
接種(流行性)疫苗
對以下有否興趣
人類的健康能量體檢
人類的情緒壓力
寵物美容小知識
寵物健康小知識
寵物健康小零食
人類預防醫學
自然療法
信息醫學
營養學
心理學
脊椎健康
健康食療
手診
養寵物的年資
寵物新手?
已養多年?
一般年資?
有做定期保養
寵物使用營養品
針灸
食用素食
食用水果
食用人的零食品
Other:
你們在哪裡接觸到健尼?
*
facebook網站
傳單
Google Blog
朋友介紹
選項 5
Yahoo 搜尋
Google 搜尋
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report