Request edit access
Actividades deporte Base - atletismo Boletín de inscripción
NOMBRE
Your answer
APELLIDOS
Your answer
DOMICILIO
Your answer
CÓDIGO POSTAL
Your answer
LOCALIDAD
Your answer
TELEFONO
Your answer
EMAIL
Your answer
NOMBRE DEL PADRE/MADRE O TUTOR
Your answer
TALLA DE CAMISETA
Your answer
SEXO
M - masculino; F-femenino
FECHA DE NACIMIENTO
MM
/
DD
/
YYYY
ASEGURADOR
INSS, MUFACE, MUGEJU, ISFAS, OTROS.
Your answer
PRESTADOR
SACYL, ADESLAS, ASISA, DKV, OTROS.
Your answer
NÚMERO DE TARJETA SANITARIA
Código; cuatro letras y 12 números
Your answer
DNI
Your answer
COLEGIO / INSTITUTO
Centro donde cursa los estudios
Your answer
GRUPO
PAGO DE LA CUOTA
En efectivo en las oficinas de la Delegación los días de atención al Público (martes 18:30 - 20:00)

Transferencia a la cuenta:
3085 0011 13 2125877726
Concepto: INDICAR EL NOMBRE DEL ALUMNO

Tarjeta de Crédito: http://delatza.com/index.php/eventos

Importe:
Cuota trimestral de 40€, (1 hora, 2 días a la semana)
Cuota trimestral de 25€, (1 hora, 1 día a la semana)
La cuota se abonará en los 10 primeros días de los meses de octubre, enero y abril.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms