Request edit access
Història Clínica
Si us plau ompli els següents apartats, els que no porten (*) no són obligatoris, però m'ajudaran a oferir-li una millor valoració i tractament.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nom i Cognoms *
Adreça, Ciutat i Codi Postal *
Telèfon mòbil, donant consentiment per contactar-vos per Whatsapp per a la gestió de les visites. *
Correu electrònic, donant-nos consentiment per enviar-li informació relativa al seu tractament. *
DNI *
Data naixement *
Ocupació actual
Nom de la Mare i del Pare (obligatori per a menors de 18 anys)
T'han fet tractaments de Fisioteràpia, Acupuntura o Teràpia Craneosacral anteriorment? *
Quins són els teus símptomes principals? Ordena'ls per ordre d'importància *
Quan van aparèixer per primera vegada?
Quins objectius vols aconseguir amb el tractament?
Com és el teu dolor?
En una escala del 0 al 5 com és el teu dolor actualment sent 0 no tindre dolor i 10 el màxim de dolor que has tingut
Clear selection
Què fa que el teu dolor empitjori?
Què fa que el teu dolor millori?
Temperatura General
Energia General
Marqueu la casella si teniu algun d'aquests símptomes
Quants cafès prens al dia?
Marqueu la casella si teniu algun d'aquests símptomes.
Marqueu la casella si teniu algun d'aquests símptomes.
Com dorms? Tens insomni?
Tens alguna al·lèrgia o intolerància? Quina?
Com és la teva dieta? 
Quin és el teu nivell d'estrès actual?
Clear selection
Si et pica un mosquit tens una gran reacció?
Marqueu la casella si teniu algun d'aquests símptomes.
Marqueu la casella si teniu algun d'aquests símptomes.
Marqueu la casella si teniu algun d'aquests símptomes.
Part específica per a dones. Marqueu la casella si teniu algun d'aquests símptomes .
Prens alguna medicació? Quina? Quant de temps fa que la prens? *
Fas esport? Quin? Cada quant el practiques?
Has sofert alguna caiguda o accident? 
Història dental: operacions, ortodòncies, problemes articulació temporomandibular, sagnat de les genives?
T'han fet alguna operació? Quina?
Analítica. Tens algun paràmetre alterat? Quin?
Fas tractaments amb altres professionals sanitaris i complementaris?
Com va ser el teu naixement?
Hi ha alguna cosa important que creus que necessiti saber de tu?
Quina és la teva disponibilitat d'horaris?
Entenc que el meu Fisioterapeuta no diagnostica malalties, ni físiques ni mentals. No recepta tractaments mèdics ni farmacèutics. No és el substitut per a exàmens mèdics o diagnòstics en cas que hagi de visitar un metge. I que, com amb qualsevol altre tractament pot haver-hi un augment dels símptomes de forma temporal. He descrit tot el meu historial mèdic conegut i mantindré informat al meu terapeuta en cas que hi hagi canvis. Puc preguntar qualsevol dubte durant la sessió i avisar al terapeuta si hi ha qualsevol molèstia. Accepto avisar amb 24 hores d'antelació en cas de no poder assistir al tractament. He llegit el consentiment informat, l'entenc i l'accepto. *
Required
De conformitat amb el que estableix el Reglament 679/2016, us informem que les seves dades personals proporcionades són confidencials i formen part d’un tractament amb informació de caràcter personal i audiovisual, necessari per a la prestació dels nostres serveis, sota la responsabilitat de Ignasi Planavila Egea, amb domicili al Carrer Olzinelles núm 19 bis baixos,  08014 Barcelonad. Pot exercir els seus drets d’informació, accés, rectificació, oposició, supressió, limitació del tractament i portabilitat de les dades personals mitjançant un escrit dirigit a Centre Kipu, Carrer Olzinelles núm 19 bis baixos, 08014 Barcelona. *
Required
Consentiment Informat Acupuntura Auriculoterapia, Ventoses, Fisioteràpia i Teràpia Cranesosacral.
CONSENTIMENT INFORMAT ACUPUNTURA, AURICULOTERAPIA, VENTOSES, FISIOTERÀPIA I TERÀPIA CRANEOSACRAL, MANIPULACIONS ARTICULARS, VENDATGES, PERCUTOR, PUNCIÓ SECA

ACUPUNTURA
 
Descripció: L’acupuntura és una tècnica consistent a generar estímuls sobre els punts d’acupuntura a través de puntura amb agulles.
 
Es tracta d’una tècnica segura però, com tota actuació, té riscos i no és possible descartar-los completament.
 
Riscos infecciosos: Actualment són molt baixos perquè s’utilitza material d’un sol ús i s’aplica amb tècniques adequades d’asèpsia.
 
Riscos varis: La Síndrome vagal, que sol cursar amb sensació de mareig, és qualificable com a estranya. Una exacerbació de la simptomatologia durant un període de temps d’entre 2 i 5 dies és considerat per la bibliografia com a poc comú o estrany. Riscos traumàtics: Hemorràgia i/o hematoma, es considera comú o poc comú i sol ser de caràcter lleu. El dolor durant la puntura es considera comú. Sensacions de rampes o lleus alteracions de la sensibilitat es consideren poc comunes. La irritació del SNP (Sistema Nerviós Perifèric), produint alteracions de la sensibilitat al llarg del recorregut del nervi i/o alteracions en el to muscular es considera poc comuna. El pneumotòrax és considerat l’efecte advers greu més freqüent i té una incidència d'1 per cada 125.000 tractaments.
 
Situacions especials: Als pacients que pateixin diabetis o que prenen antiagregants plaquetaris caldrà avisar-los de majors riscos de processos infecciosos o hemorràgies, malgrat que es poden reduir molt els riscos realitzant una puntura menys profunda, una menor estimulació i una asèpsia extremadament acurada.
 
AURICULOTERÀPIA
 
Descripció: Puntura de punts del pavelló auricular.
Hi ha risc d’infecció del cartílag auricular malgrat que és molt estrany.
 
VENTOSES
 
Descripció: Aplicació de l’efecte succió mitjançant una ventosa de plàstic sobre punts d’acupuntura.
sol aparéixer un hematoma, que sol aparèixer de manera molt comuna, normalment amb la forma circular de la ventosa,malgrat que sol resoldre’s de manera fisiològica.
 
TERÀPIA CRANEOSACRAL
 
La Teràpia Craneosacral és una teràpia manual suau per avaluar i millorar el funcionament del sistema craneosacral.

EMBENAT (TAPPING) i llavors d' Auriculoterapia

Si tens al·lèrgia a l'esparadrap, és millor no col·locar-lo
L'embenat es durà durant tres dies, si pica o molesta s'ha de retirar.

EXERCICI TERAPÈUTIC

Qualsevol exercici que facis ha de realitzar-se sense dolor, ni durant ni després.
Si algun dels exercicis que et recomanem et molesta, anota'l i ho comentem a la següent sessió.

MANIPULACIONS VERTEBRALS

Són tècniques on es fa servir un impuls d'alta velocitat i curta amplitud en un segment vertebral, de manera que es produeixi un lliscament de les facetes articulars dins dels paràmetres fisiològics de l'articulació.
La zona pot quedar sensibilitzada durant un parell de dies


PERCUTOR

És un instrument capaç de crear un impacte dinàmic que crea un ajustament de força controlada en una direcció precisa i concreta, a una alta velocitat, per tal de combatre la subluxació. Ofereix una empenta moderada però poderosa que és gairebé perceptible per al pacient

PUNCIÓ SECA I NEUROMODULACIÓ PERCUTÀNEA

La punció seca és una tècnica de fisioteràpia invasiva utilitzada  per eliminar punts dolorosos musculars (o punts gallet), que es poden generar degut a sobrecàrregues, moviments bruscos, etc. S'anomena punció seca perquè no introduïm cap anestèsic ni substància.

La neuromodulació percutània és una tècnica de fisioteràpia invasiva molt eficaç que treballa sobre el sistema nerviós i punts gallet. Mitjançant una agulla  s'aplica un corrent de baixa freqüència que estimula elèctricament un nervi perifèric o un múscul per millorar-ne el control neuromotor.

Què és un punt gallet miofascial?

Un punt gallet miofascial és una zona de contractura situada dins d'una banda tensa muscular. El punt és dolorós a la compressió i pot provocar dolor i limitació de moviment.

En què consisteix el tractament d’aquests punts amb punció seca?

El tractament es duu a terme introduint una agulla d’acupuntura en el punt gallet miofascial (PGM). La majoria de vegades s’apliquen diverses punxades sense treure l’agulla. S’estableix una pauta d’una sessió setmanal fins a un màxim de 6 sessions. Si després de la tercera sessió no es notés cap millora, el tractament se suspendria.

La tècnica és realitzada per fisioterapeutes formats específicament per aplicar-la i que disposen de la titulació que ho acredita.

Quins objectius es volen assolir amb l’aplicació d’aquesta tècnica?

L'objectiu és fer disminuir el dolor i els altres problemes derivats dels punts gallet miofascials.

Quines alternatives hi ha a aquest tractament?

Els PGM es poden tractar també manualment amb estiraments, pressions, massatges... Aquestes tècniques s’acostumen a combinar amb la punció.

Puc patir efectes secundaris o complicacions en ser tractat amb aquesta tècnica?

És habitual sentir molèsties en el lloc d’aplicació de la tècnica, que desapareixen al cap d’unes hores. Les persones molt sensibles poden marejar-se durant la punció, però, com que s’aplica sempre amb el pacient ajagut, aquesta complicació no representa cap risc per a la salut.

També són possibles altres efectes secundaris (dermatitis de contacte, hematoma, espasme muscular, mioedema, infecció...), tot i que són molt poc freqüents. Per evitar la infecció, s’aconsella deixar passar 24 hores després del tractament abans de banyar-se en una piscina o en banys públics.

Si es punxen músculs del tòrax existeix el risc de provocar un pneumotòrax (entrada d’aire a l’espai pleural). Tanmateix, l’aplicació de la tècnica amb les precaucions adequades converteix aquest risc en una possibilitat remota.

També, en punxar en zones on hi ha nervis, la incisió de l’agulla pot provocar una sensació de rampa desagradable. S’ha d’avisar al fisioterapeuta per tal que pugui modificar la zona de la punxada per evitar que el nervi afectat es lesioni.

Hi ha altres riscos derivats de l’estat de salut prèvia del pacient?

En les al·lèrgies als metalls, especialment al níquel, no es poden utilitzar les agulles d’acupuntura normals. L’embaràs no constitueix cap contraindicació, però si vostè està embarassada, ens ho hauria de fer saber. Els pacients tractats amb anticoagulants són més propensos a fer hemorràgies, així com els immunodeprimits o limfadenoectomitzats a patir infeccions. En hipotiroïdisme es poden provocar edemes en el múscul punxat, i s’ha d’evitar la punció seca en malalties de la pell com la psoriasi.

Si vostè es troba en alguna d’aquestes circumstàncies comuniqui-ho al fisioterapeuta.

Per què li demanem el consentiment per realitzar-li la punció?

El propòsit no és alarmar-lo ni lliurar de responsabilitat el fisioterapeuta que l’atén. Només representa un esforç perquè vostè, a partir d’aquesta informació, pugui prendre la decisió, lliure i voluntària, d'autoritzar o refusar aquest procediment.


DECLARO Que he estat informat per Ignasi Planavila Egea (Fisioterapeuta col·legiat 2889) dels riscos i beneficis del tractament d'Acupuntura, Auriculoteràpia, Ventoses, Fisioteràpia i Teràpia craneosacral, Exercici terapèutic, Embenat, Manipulacions, Percutor, Punció seca i Neuromodulació. M'ha explicat les possibles alternatives i sé que, en qualsevol moment, puc revocar el meu consentiment. Que estic satisfet de la informació rebuda, que he pogut formular totes les preguntes que he cregut convenients i m'ha aclarit tots els dubtes plantejats. He llegit el consentiment informat, l'entenc i l'accepto.
*
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report