Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
スポーツイベント感染防止チェックリスト
感染症予防のため、イベント当日に記入よろしくお願い致します。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
氏名
*
Your answer
年齢
*
Your answer
住所
Your answer
連絡先
*
Your answer
本日の体温
*
Your answer
利用前2週間における以下の事項に当てはまることはありませんでしたか。※無ければチェック
平熱を超える発熱
咳(せき)、のどの痛みなど風邪の症状
だるさ(倦怠(けんたい)感)、息苦しさ(呼吸困難)
嗅覚や味覚の異常
体が重く感じる、疲れやすい等
新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触の有無
同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる場合
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がある場合
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
