Request edit access
Formularz zgłoszeniowy - superwizja Dominik Gawęda
Kontakt mailowy: domgaw0034@gmail.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko *
Numer telefonu *
Proszę opisać o jaką formę i częstotliwość superwizji chodzi *
Czy ma Pan / Pani doświadczenie w pracy psychoterapeutycznej? Jeśli tak, to jakie? *
Gdzie Pan kształcił / Pani kształciła się? Proszę o podanie studiów bazowych, kursów i szkoleń psychoterapeutycznych oraz na jakim etapie kształcenia obecnie się Pan / Pani znajduje. *
Gdzie, kiedy i w jakiej formie odbywał Pan/Pani swoją psychoterapię? *
Czy korzystał Pan / korzystała Pani z superwizji do tej pory? Jeśli tak, to z jakiej? *
W jakich dniach i godzinach mógłby Pan / mogłaby Pani korzystać z superwizji? *
W jakiej formie chciałby Pan / chciałaby Pani odbywać superwizje: *
Jeśli potrzebuje Pani / Pan faktury proszę podać dane swojej działalności poniżej:
O co nie zapytałem, a ważne żebym wiedział?
Zgoda na przetwarzanie danych podanych w niniejszym formularzu:                                                               Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gabinet Psychoterapii Dominik Gawęda, ul. PCK 6/1, dla potrzeb kwalifikacji do superwizji w wyżej wymienionym gabinecie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.). Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz, że mam prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. ZGODA TA JEST KONIECZNA DO REJESTRACJI PAŃSTWA DANYCH *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms