Request edit access
แบบรายงานผลการดำเนินงานป้องกันและควบคุมทารกกลุ่มอาการดาวน์ในหญิงตั้งครรภ์ทุกอายุ กรมอนามัย
กลุ่มอนามัยแม่และเด็ก สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข
* Required
Email address
*
Your email
ชื่อโรงพยาบาล
*
Your answer
จังหวัด
*
Your answer
เขตสุขภาพที่
*
Your answer
ข้อมูลหน่วยงาน
ขอความกรุณาลงแบบรายงานข้อมูลโครงการฯ เป็นรายไตรมาส
โดยขอให้บันทึกข้อมูล เมื่อสิ้นไตรมาส ไม่เกิน 15 วัน
ประเภทโรงพยาบาล
*
รพช./รพร
รพท./รพศ.
รพ. มหาวิทยาลัย
Other:
Required
ชื่อ-สกุล ผู้รายงาน
*
Your answer
เบอร์โทรหน่วยงาน หรือ เบอร์มือถือ
*
Your answer
ปีงบประมาณ
*
Your answer
ไตรมาส
*
ไตรมาสที่ 1 (ต.ค. – ธ.ค.)
ไตรมาสที่ 2 (ม.ค. – มี.ค.)
ไตรมาสที่ 3 (เม.ย. – มิ.ย.)
ไตรมาสที่ 4 (ก.ค. – ก.ย.)
Next
Page 1 of 5
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
