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花漾女孩-訪問報名表
謝謝女孩們願意分享自己的生命故事,也期待這個旅程變成一份力量傳遞給更多需要幫助的女孩們;
填寫表單後會有花漾專屬編輯與您聯絡。
除了花漾粉專與台灣年輕病友協會露出文章外,也可能依主題安排媒體訪問。

有任何需要聯繫的部分可以聯絡管管(像是很急著受訪也可以)
https://www.facebook.com/BCAGOGOGO
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花漾女孩GOGOGO
姓名 *
確診年齡 *
目前年齡 *
FB帳號名稱(不是E-mail) *
LINE ID *
可聯絡的Email *
乳癌類型 *
期別 *
自我介紹簡述妳的故事 *
目前治療的階段(像是:化療中/已完成化療/已完成治療吃藥中  等等) *
期待故事呈現方式(會以文字為主但有時也會邀請女孩們受訪或直播) *
作品呈現是否可以露面 *
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