Inscripció curs 2017/2018
DADES PERSONALS (DE L'ESCOLTA)
Nom de l'escolta: *
Your answer
Cognoms de l'escolta: *
Your answer
Adreça: *
Your answer
CP: *
Your answer
Població: *
Your answer
Data de naixement: *
Format de resposta: DD/MM/AAAA
Your answer
DNI (si en té):
Your answer
Estudia al col·legi Maristes? *
Branca *
DADES DELS PARES
Nom i cognoms de la mare: *
Your answer
DNI de la mare: *
Your answer
Telèfon de la mare: *
Your answer
Nom i cognoms del pare: *
Your answer
DNI del pare: *
Your answer
Telèfon del pare: *
Your answer
Altres telèfons:
Your answer
Correu electrònic 1 *
Your answer
Correu electrònic 2:
Your answer
En cas d’enviar informació o notificacions al correu electrònic, la llegiríeu? *
En cas que s'enviessin missatges de difusió via Whatsapp, a quins telèfons els voldríeu rebre?
FITXA MÈDICA
Ha patit o pateix alguna malaltia rellevant? Quina? *
Your answer
Pren alguna medicació? *
Nom del medicament:
Your answer
Dosi i freqüència:
Your answer
Observacions:
Your answer
Té alguna al·lèrgia? Quina? *
Your answer
Té totes les vacunes de l'edat? *
Si calgués fer-li prendre algun medicament per la febre alta (p.ex Dalsy) amb quina dosi i freqüència seria? *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of A.E. Garbí. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms