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まどかコンタクトレンズ 検査予約フォーム
毎度ありがとうございます。まどかコンタクトレンズの検査予約フォームです。
以下のフォームから、ご予約の詳しい内容をお知らせください。
後ほど当店より確認のお電話をさせていただき、予約確定となります。

また、ご注文いただいたコンタクトレンズの受け取りのみの場合はご予約不要です。
前回検査より3ヶ月以内のレンズの追加購入のみの場合は、直接お電話ください。

※予約の状況によっては、ご希望の時間にご予約いただけない場合がございますので、ご了承ください。
※当日のご予約は、ご来店の2時間前までにお願いいたします。
※当店を初めてご利用の方は、このフォームからはご予約いただけませんので、当店に直接お電話ください。
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お知らせ
誠に勝手ながら
・ ９月30日　午前は検査出来ません
・10月  7日　午前は検査できません
当店をご利用いただいたことがありますか？ *
誠に勝手ながら、当店を初めてご利用いただく方は、当フォームからはご予約いただけません。お電話でのご予約をお願いいたします。
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ご来店を希望される方のお名前(ふりがな)を教えてください。
※ひらがなでご記入ください。
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ご来店を希望される方のお誕生日を教えてください。
※ご本人様確認のために必要です。
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例: 11月13日生まれの方は、「11/13」とご入力ください。
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ご来店を希望される方の電話番号を教えてください。
(後ほど当店よりご確認のお電話を差し上げます。)
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折り返しのお電話にご都合のよいお時間を教えてください。
※定休日は折り返しのお電話ができませんので、ご了承ください。
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ご来店を希望される日時を教えてください。
※日曜, 木曜, 祝日と土曜午後は定休日です。
 *
検査の受付時間は、以下の通りです。
AM 9:00-11:30
PM 14:30-17:30

※前回検査より3ヶ月以内のレンズの追加購入のみの場合は、直接お電話ください。(予約不要です)
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Time
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ご来店の目的を教えてください。 *
検査の受付時間は、以下の通りです。
AM 9:00-11:30
PM 14:30-17:30

※前回検査より3ヶ月以内のレンズの追加購入のみの場合は、ご予約は不要です。
その他、ご要望等ございましたら、こちらにご記入ください。
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