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New Food Questionnaire (Responses)
St. Gabriel AID Food Pantry / Ayuda san Gabriel
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City / Ciudad
State / Estado
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Cellphone number that can receive TEXTS (in form of 4107471234) / Número de teléfono celular que puede recibir TEXTOS (en forma de 41074

Food Allergies in the family (all allergy is defined as something that causes swelling of the tongue, mouth or face, difficulty breathing, low blood pressure, vomiting, diarrhea, hives, itchy rash, or even more severe items like anaphylaxis) / Alergias alimentarias en la familia (toda alergia se define como algo que causa hinchazón de la lengua, boca o cara, dificultad para respirar, presión arterial baja, vómitos, diarrea, urticaria, erupción cutánea con picazón o incluso elementos más graves como la anafilaxia)
Household size? / Tamaño del hogar?

Seniors (age 65+) / Mayores (65+)
Adults (age 18-64) / Adults (age 18-64)

Teens (age 13-17) / Adolescentes (de 13 a 17 años)
Middle School (age 10-12) / Escuela secundaria (10-12 años)

Elementary (age 5-9) / Elemental (edad 5-9)

Toddlers (age 2-4) / Niños pequeños (2-4 años)

Infants (age 0-1) / Bebés (edad 0-1)

Special Request/Solicitud especial
Preferred Food Pickup date/ Fecha de recogida de comida preferida *
MM
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Diaper Size / Tamaño del pañal

Pet Dog or Cat / Perro o gato mascota
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