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メンタルマネージメント相談　事前記入フォーム
産業医でもあり、事業家でもあり、精神科医でもあるほくと先生（野田北斗）が、病気のことから、仕事や身近な悩みまで、お話を聞かせていただき、相談していただいた方のお役に立てるよう、専門知識と経験から、考えをお伝えさせていただきます。よかったら、今後の生き方の参考にしてみて下さい。

あらかじめ情報を整理しておくと、相談がより充実しますので、相談日までに、こちらのフォームを書ける範囲で、記入してみてください。

メンタルマネージメント相談のルール
・医療行為ではありません。
・今のところ、無料です。
・相談内容は、本人の許可なく口外することはありません。（本アンケートの内容も、もちろん含みます。）
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お名前は？
年齢はおいくつですか？
性別は？
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相談予定日はいつですか？
MM
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DD
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YYYY
現在はどんなお仕事をされていますか？
そのお仕事は何年くらいつづけられていますか？
今悩んでいるのはどんなことですか？下から最も当てはまるものを１つ選んでください。
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それはいつ頃から悩んでいますか？
何かきっかけはありましたか？
具体的にどのような悩みですか？ *
現在、体に何か症状はありますか？（複数回答可）
食事は1日何食食べますか？
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どのような食生活ですか？
運動は週に何日行いますか？
どんな運動をしますか？
睡眠状況について、当てはまるものを選んでください。（複数回答可）
お酒はどのくらいの頻度で飲みますか？
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1回に飲むお酒の量はどのくらいですか？
タバコは吸いますか？
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1日どのくらいタバコを吸いますか？
アレルギーはありますか？
今飲んでいる薬はありますか？
結婚していますか？
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何人暮らしですか？
誰と暮らしていますか？
一番悩みを相談できる人は誰ですか？
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普段、気分転換で何か心がけていることは  ありますか？
住んでいる場所はどのあたりですか？
どこ出身ですか？
最終学歴で一番当てはまるものはどれですか？
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学校の勉強は得意でしたか？
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学生の頃、友達は多かったですか？
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学校や仕事に行けなくなったことはありますか？
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卒業後、どんな仕事に就きましたか？
その後、仕事はどのように変わりましたか？
あなたの性格に当てはまるのはどれですか？（複数回答可）
お疲れ様でした。
当日、お会いできるのを楽しみにしております。
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