ข้าพเจ้ายินยอมร่วมตอบแบบสอบถาม *
ข้าพเจ้าได้รับทราบรายละเอียดของบริการและสมัครเข้าใจรับบริการ โดยยินยอมให้เภสัชผู้ให้บริการเข้าถึงข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้าและอนุญาติให้ผู้ควบคุมข้อมูล เก็บรวบรวมและบันทึกข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้าไว้จนสิ้นสุดระยะเวลาของบริการ เพื่อวัตถุประสงค์ในการสร้างเสริมสุขภาพของข้าพเจ้าเองและเพื่อประโยชน์ส่วนรวมของการพัฒนางานสร้างเสริมสุขภาพ และเพื่อประโยชน์ในการพัฒนาวิชาชีพเภสัชกรรมชุมชน โดยจะต้องเก็บข้อมูลของข้าพเจ้าเป็นความลับและอนุญาตให้เปิดเผยหรือใช้ข้อมูลของข้าพเจ้าในรูปแบบที่ไม่ระบุตัวตนของข้าพเจ้า เท่านั้น
