Request edit access
הצהרת בריאות
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם מלא *
תאריך סדנה *
MM
/
DD
/
YYYY
אימייל *
טלפון *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
האם את/ה בריא/ה כרגע *
האם את.ה סובל.ת או סבלת אי פעם מתסמינים אלה: (בעיות בלב, אפילפסיה, לחץ דם גבוהה - השתתפות בסדנה אך ורק באישור רופא) *
Required
האם את בהריון? (לא להשתתף בסדנה במידה ואת בהריון) *
מחלות אוטואימיוניות ( דלקת פרקים, קרוהן, סכרת, אסתמה) אם כן, אילו?
בעיות אחרות?
האם יש עוד משהו שהמדריך צריך לדעת עליו
הצהרת אחריות
סדנת יסודות שיטת וים הוף ו ICETHERAPY
אני, דביר רוזן, רואה שהפעילויות של שיטת וים הוף ו ICETHERAPY מתבצעות באופן בטוח ונכון. למרות זאת, אני לא יכול להעריך את הסיכון הבריאותי של כל משתתף. אני מציין שזאת האחריות האישית של כל אחד, וממליץ להם להתייעץ עם הרופא האישי שלהם אם השאלון הרפואי מראה סיבה לזה. זאת אחריותו של המשתתף להחליט האם הוא מתאים לקחת חלק בפעילות.
ידוע לי כי המפגשים מצולמים וכי באפשרות המנחה לעשות שימוש בצילומים לצורכי שיווק. ואם אינני רוצה בזאת אגיד מראש *
הצהרת אחריות אישית
אני מצהיר\ה שאני משתתף\ת בפעילות מרצון חופשי וזה על אחריותי בלבד. אני לא אקח את דביר רוזן ו/או מי מטעמו אחראיים לשום נזק ו\או פציעה שנגרמה כתוצאה מהשתתפות בפעילות. *
הצהרת בריאות
אני מצהיר/ה כי קיבלתי את כל המידע על פרטי הפעילות של שיטת וים הוף ו/או ICETHERAPY לפניה, ואני במצב פיזי ונפשי טוב.
התאריך היום *
MM
/
DD
/
YYYY
במקרה הצורך התקשרו למספר *
חתימה *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of S-A-P.

Does this form look suspicious? Report