Request edit access
紙の請求書申込フォーム（有料サービス）
このフォームは、紙の請求書発行をご希望されるお客様専用の申込フォームです。紙の請求書には1通あたり150円（税抜き）の発行手数料がかかります。以下の内容をご確認いただき、お申し込みください。  

個人情報の取り扱いについて
当フォームにご記入いただきました個人情報は、以下の目的で使用させていただきます。
  1. フォームに基づいてご回答内容の確認および必要な連絡を行うため。
  2. ご提供いただいた情報をもとに、サービスの向上や改善を目指します。

ご提供いただいた個人情報は、法令上適切に管理し、ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。尚、以下の場合を除きます。

  • 法令に基づき、開示が必要な場合。
  • ご本人から事前に同意をいただいた場合
  また、記載いただいた情報は、適切な方法で安全に保管し、法令に基づき管理いたします。  

Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
ご住所 *
電話番号 *
【分からない場合は飛ばしてください。】ガス契約番号 （ ご利用中のガス契約番号をご記入ください。契約番号が不明な場合はお問い合わせください。 ）お問い合わせ先  0538-35-0111
  紙の請求書発行手数料に関する同意  
  紙の請求書発行に伴い、1回あたり150円（税抜き）の手数料が発生します。この点に同意いただけますか？  
 *
サービス内容に関するご質問 
ご質問やご要望がございましたらご記入ください。  
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms