Request edit access
VERIFIKASI DATA SDM PKH HASIL SELEKSI TAHUN 2019
Verifikasi Data SDM PKH Hasil Seleksi Tahun 2019, isi data di bawah ini dan lampirkan

1. SCAN FORMULIR REGISTRASI KELULUSAN SDM
2. SCAN BUKU TABUNGAN E-BATARA POS
3. SCAN KTP
4. SCAN NPWP
5. SCAN FOTO
6. SCAN BPJS KESEHATAN dan KETENAGAKERJAAN (jika sudah punya)

File Scan dokumen pendukung tersebut dibuat dalam format PDF dijadikan 1 file untuk 1 peserta dengan format nama file (NAMAKECAMATAN - NAMA PESERTA.PDF), pastikan hasil scan terbaca dengan jelas. Kirimkan Scan dokumen ke uppkh.kebumen@gmail.com. Batas akhir pengisian Form Verifikasi dan pengiriman dokumen paling lambat tanggal 29 MARET 2019

Alamat email *
Your answer
Propinsi *
Nama Propinsi Penugasan
Your answer
Kabupaten *
Nama Kabupaten Penugasan
Your answer
Kecamatan *
Nama Kecamatan Penugasan
Your answer
Nama Lengkap dan Gelar *
Your answer
Jabatan *
Your answer
Jenis Kelamin *
Pilih Jenis Kelamin
Tempat Lahir *
Isi Tempat Lahir
Your answer
Tanggal Lahir *
DD/MM/YYYY
Your answer
Agama *
Your answer
Alamat *
Isi Alamat Sesuai KTP contoh : Dukuh xxxxxx RT.01 RW.05 Desa. xxxx Kec. xxx Kab. xxxx. Prop. xxxx
Your answer
No Telpon/HP *
Your answer
NIK KTP *
Isi dengan Nomor Induk Kependudukan
Your answer
NO KK *
Isi dengan Nomor Kartu Keluarga
Your answer
NPWP *
Your answer
Nama di Rekening *
Rekening yang digunakan E-Batara POS
Your answer
Nama Bank *
Rekening yang digunakan E-Batara POS
Your answer
No Rekening *
Rekening yang digunakan E-Batara POS
Your answer
Ukuran Baju *
Pendidikan Terakhir *
Your answer
Jurusan dan Tahun Lulus *
Your answer
NOMOR BPJS KESEHATAN *
Your answer
BPJS KETENAGAKERJAAN *
Your answer
Nama Ibu Kandung *
Your answer
Status Kawin *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service