Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Gotowość do pomocy seniorom i osobom chorym w zakupach w związku z zagrożeniem epidemiologicznym
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Wiek
*
Choose
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Imię i nazwisko
*
Your answer
Numer telefonu
*
Your answer
W jaki sposób możesz pomóc?
*
Regularne drobne zakupy (w uwagach możesz podać rejon Kielc, w którym mieszkasz, lub miejscowość)
Pojedyncze duże zakupy z dowozem samochodem.
Inna forma pomocy (opisz ją w uwagach)
Required
Uwagi
Your answer
Oświadczenia
*
1. Oświadczam, że mam ukończony 18 rok życia.
2) Oświadczam, że jestem osobą zdrową, która nie ma objawów infekcji górnych dróg oddechowych, wysokiej gorączki oraz nie przybyłem z zagranicy po 15 lutego br.
3) Oświadczam, że jestem świadomy środków zapobiegających zarażeniu się koronawirusem i będę przestrzegał wszystkich zasad bezpieczeństwa zalecanych przez Ministerstwo Zdrowia (aktualne komunikaty:
https://www.gov.pl/web/zdrowie
).
4) Biorę na siebie odpowiedzialność za swoje zdrowie i życie.
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
