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琉球フリーファイトvol.26アマチュア修斗申込書
開催日: 2026年 8月 23日
開催地:THE BLACK BELT JAPAN NAHA　所在地: 〒902-0075 沖縄県那覇市国場532-1　メゾンセピア　
お問い合わせ: グランドスラム沖縄A・P・P　℡0980-59-6959または 琉球フリーファイト実行委員LINE
Email *
出場申込/誓約書/Participation Application/Written Pledge
私は大会ルールを守り、全力を尽くして正々堂々と試合をすることを誓います。また大会中の事故・負傷・死亡・後遺症などに対しては、誰にも責任を問うものではなく、主催者および関係者に一切の異議申し立てをしない事を制約し、出場を申し込みます。また、本大会に関するあらゆる著作権・肖像権、およびそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属する事を了承します。
I swear that I will follow the tournament rules and do my best to play fair and square. In addition, I will not hold anyone responsible for accidents, injuries, deaths, aftereffects, etc. In addition, I understand that all copyrights, portrait rights, and incidental rights related to this competition belong to the organizer.and that I will not make any claims against the organizers or any other parties involved in the tournament.
申込注意点/Important points to note when applying
申込内容入力に不備や誤り、虚偽の申請がある場合申し込みを受け付けることが出来ません。
予めご理解、ご了承の上で入力してください。
We will not be able to accept your application if the application details are incomplete, incorrect, or false.
Please make sure you understand and agree to this information before entering the information.
署名/signature
※申込者が 18歳未満であった場合、以下に保護者誓約(署名)が必要となります。
*If the applicant is under the age of 18, a parental pledge (signature) is required below.
氏名/Full name *
フリガナ/Furigana *
生年月日/Date of birth *
※yyyy/mm/ddの形式で入力してください。(例：1990/01/01)
*Please enter in yyyy/mm/dd format. (Example: 1990/01/01)
満年齢/age *
性別/gender *
血液型/ blood type *
身長(cm)/ Height (cm) *
通常体重(kg)/ Usual weight (kg) *
国籍/ Country of Citizenship
選手顔写真/ player face photo
※6ヶ月以内に撮影、無帽、正面向き、背景は出来るだけシンプルに、スマホ撮影も可。顔がはっきり確認できないもの、スナップ写真は不可。10MB以内。
Add file
住所/ address *
メールアドレス/ email *
※yahooメール等のフリーメールまたは携帯メールは必ずgroundslam-app@outlook.jpの受信設定を行ってください。
*Please set your free mail (yahoo or mobile phone mail) to receive groundslam-app@outlook.jp.
琉球フリーファイト公式LINE
電話番号/ phone number *
緊急連絡先電話番号/ emergency contact phone number *
緊急連絡先氏名/ Emergency contact name *
緊急連絡先　本人との関係/ Relationship with participants *
所属ジム名/ Affiliation gym name
所属ジム　指導者/   coach *
所属ジム　電話番号/Affiliation gym phone number *
出場カテゴリー/category *
血液検査報告/ blood test report *
※入墨を入れている選手は年1回、HIVおよびB型、C型肝炎に関する血液検査結果（必ず数値の入ったもの）を提出していただきます。提出なき場合は試合に出場できません。検査結果、日付が正確に分かるよう写真(画像)データを添付して下さい。複数枚(裏表に検査結果の記入がある場合など)に渡る場合は検査結果２にファイルを選択頂き、お送りください。10MB以内。
*Athletes with tattoos are required to submit blood test results for HIV, type B, and hepatitis C (must include numerical values) once a year at the time of player registration. If you do not submit it, you cannot participate in the game. Please attach a photo (image) data so that the inspection results and date can be accurately understood. If you have multiple sheets (such as when the inspection results are written on the front and back), please select the file for inspection result 2 and send it. Within 10MB.
▼「提出済み」の方のみご回答ください。/ Please answer only if you have already submitted.
＞提出時期(例：2018年1月頃)/Submission period (e.g. around January 2018)
血液検査報告
Add file
血液検査報告2
Add file
階級：修斗・グラップリング/ Weight class: Shooto/Grappling
アマチュア修斗及びグラプリング戦績/ Amateur Shooto and Grappling Record *
例）アマチュア修斗3戦2勝1敗、グラップリング初戦、など
Example) Amateur Shooto 3 match 2 wins 1 loss, grappling first match, etc.
武道＆格闘技歴及び修斗以外の戦績 *
例）修斗2年、BJJ3年青帯、など
Example) Shooto 2 years, BJJ 3 years Blue belt, etc.
医事項目確認/ Medical item confirmation
以下アマチュア修斗出場の選手は必ずお答えください。アマチュア修斗以外は不要です。/Please be sure to answer the following amateur Shooto players. It is unnecessary except amateur Shooto.
1）今回の試合に向けての減量について/ Weight loss for this match
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＞減量期間/ weight loss period
＞過去の減量経験/ past weight loss experience
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2）過去に高血圧と言われたことがありますか？/ Have you ever been told that you have high blood pressure?
Clear selection
最高血圧と最低血圧/systolic and diastolic blood pressure
＞「ある」の方のみ回答/ Answer only those who answered "yes"
試合や練習などでのダウン経験/ Down experience in a game or practice
ダウン経験の回数/ Number of Down Experiences
＞「経験あり」の方のみ回答/ Answer only for those who have "experience"
最近ダウンを経験した時期/When was the last time you went down?
＞「経験あり」の方のみ回答/Answer only for those who have "experience"
ダメージの程度/degree of damage
4）脳出血/cerebral hemorrhage
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時期
＞「経験あり」の方のみ回答　（○○年○○月頃）/ Answer only for those who have "experience" (circa XX, XX)
治療/therapy
＞「経験あり」の方のみ回答/ Answer only for those who have "experience"
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5）視力/eyesight
【例】右1.5　左1.0/ [Example] Right 1.5 Left 1.0
コンタクト/contact lens
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乱視の有無/ Presence or absence of astigmatism
乱視ではない/not astigmatism
右眼乱視/right eye astigmatism
左眼乱視/left eye astigmatism
両眼乱視/binocular astigmatism
乱視の有無
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7）網膜剥離/retinal detachment
経験なし/no experience
右眼経験あり/Experienced with right eye
左眼経験あり/Experienced with left eye
両眼経験あり/binocular experience
網膜剥離
Clear selection
時期/time
＞「経験あり」の方のみ回答　（○○年○○月頃）/Answer only for those who have "experience" (circa XX, XX)
治療/therapy
Clear selection
手術時期/Surgery timing
＞「手術した」の方のみ回答　（○○年○○月頃）/Answer only for those who "had surgery" (circa XX, XX)
8）眼窩底骨折/orbital floor fracture
経験なし/no experience
右眼経験あり/Experienced with right eye
左眼経験あり/Experienced with left eye
両眼経験あり/binocular experience
眼窩底骨折
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時期/time
＞「経験あり」の方のみ回答　（○○年○○月頃）/ Answer only for those who have "experience" (circa XX, XX)
治療/therapy
＞「経験あり」の方のみ回答/Answer only for those who have "experience/
手術時期/Surgery timing
＞「手術した」の方のみ回答　（○○年○○月頃）/Answer only for those who "had surgery" (circa XX, XX)
9）レーシック手術/lasik surgery
経験なし/no experience
右眼経験あり/Experienced with right eye
左眼経験あり/Experienced with left eye
両眼経験あり/binocular experience
レーシック手術
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手術時期/Surgery timing
＞「手術した」の方のみ回答　（右眼：○○年○○月頃、左眼：○○年○○月頃）/Only those who "had surgery" answered (right eye: around month XX, left eye: around month XX)
術後の問題点やトラブル/Postoperative problems and troubles
＞あれば記載/Describe if any
10）B型肝炎/Hepatitis B
陰性/negative
陽性/positive
検査の経験なし/no inspection experience
治療の経験あり/experienced in treatment
B型肝炎
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治療/ therapy
＞「治療の経験あり」の方のみ回答　（○○年○○月頃）/Answer only for those who have "experienced treatment" (circa XX, XX)
11）C型肝炎/Hepatitis C
陰性/negative
陽性/positive
検査の経験なし/no inspection experience
治療の経験あり
C型肝炎
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治療
＞「治療の経験あり」の方のみ回答　（○○年○○月頃）/Answer only for those who have "experienced treatment" (circa XX, XX)
12）脱臼/dislocation
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経験のある部位と時期/Part and time of experience
＞「経験あり」の方のみ回答　（部位：○○、○○年○○月頃）/Only those who have "experienced" answered (site: XX, around XX year XX month)
13）ヘルニア/hernia
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経験のある部位と時期/Part and time of experience
＞「経験あり」の方のみ回答　（部位：○○、○○年○○月頃）/Only those who have "experienced" answered (site: XX, around XX year XX month)
治療/therapy
＞「経験あり」の方のみ回答/Answer only for those who have "experience"
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14）貧血/anemia
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15）ぜんそく/asthma
経験なし/no experience
幼児期のみ経験あり/Experienced only in early childhood
現在も症状あり（薬：服用中）/Still have symptoms (medicine: not taking)
ぜんそく
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薬品名/drug name
＞「現在も症状あり（薬：服用中）」の方のみ回答/Answer only for those who "still have symptoms (medicine: taking)"
16）過去に大きな怪我、病の経験はありますか？/Have you had any serious injuries or illnesses in the past?
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具体的な症例/specific case
＞「経験あり」の方のみ回答/Answer only for those who have "experience"
17）現在の持病などはありますか？/Do you have any current medical conditions?
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具体的な症例/specific case
＞「あり」の方のみ回答/Answer only those who answered "yes"
18）現在服用している薬はありますか？/Are you currently taking any medications?
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具体的な症例/specific case
＞「あり」の方のみ回答/Answer only those who answered "yes"
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