Request edit access
مركز ألوان لخدمات الفحص والمشورة

يُقدم مركز ألوان التابع لمنظمة بداية  خدمات الفحص والمشورة لمجتمع الميم.ع + بمصر، عن طريق تحليل فيروس نقص المناعة البشري و عدوي الزهري وتقديم المشورة بشكل مجاني، برجاء ملئ الاستمارة بشكل صحيح فيما يخص خانة التواصل
والمصدر كي نستطيع التواصل معك/ي

Alwan Centre is affiliated with Bedayaa Organization to provide free HIV and syphilis testing/counseling and STIs counseling for the LGBTQIA+ communities in Egypt. Please fill in this application accurately and make sure to add your contact details and a reference person so we can contact you. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Name 
الاسم 
 *
Age
السن
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Province
المحافظة 
 *
Occupation/ Educational background
المؤهل الدراسي/ أو الوظيفة
 *
Gender Identity / النوع الإجتماعي
 *
Sexual Orientation /  الميول الجنسية 
 *
Sexual Characteristics  / الخصائص الجنسية
Clear selection
How did you know about us? 
كيف سمعت عن المركز؟
 *
Please state the page name or the person
برجاء ذكر اسم الصفحة او الصديق
Please state briefly your current complaint 
اذكر بإيجاز الشكوى التي تعاني منها
 *
Please leave your phone number and we will contact you shortly 
برجاء ترك رقمك وسوف يتم التواصل معك في أقرب وقت ممكن
 *
Could you please mention a reference so we can contact him/her in order to verify your identity (name and phone number of this person) 

برجاء ترك إسم شخص ورقمه/ا يمكن التواصل معه/ا للتأكد من هويتك
 *
Please leave another way of contact in case we face any issues while contacting you. 
 برجاء ترك وسيلة أخرى للتواصل في حالة صعوبة الوصول عن طريق رقم الهاتف
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of bedayaa.org.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms