Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Ankieta do współpracy
Ankieta żywieniowo - treningowa poprzedzająca rozpoczęcie współpracy online: dietetycznej, treningowej lub pełnej opieki.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Jaki rodzaj współpracy Cię interesuje?
*
plan żywieniowy - 150 zł
plan treningowy 70 - 100 zł
pełna miesięczna opieka treningowo - dietetyczna bez jadłospisu - 200 zł
pełna miesięczna opieka treningowo - dietetyczna z jadłospisem - 300 zł
Imię i nazwisko
Your answer
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Telefon
Your answer
Adres e-mail do kontaktu
Your answer
Status zawodowy
uczeń/student
pracuję zawodowo
nie pracuję
emeryt/rencista
Clear selection
Opisz ogólnie swóją pracę - poziom aktywności: stojąca/zmianowa/w samochodzie itp.
Your answer
Opisz ogólnie swój dzień skupiając się na poziomie aktywności i ich rodzaju
Your answer
Czy budzisz się wyspany
Tak
Nie
Other:
Clear selection
Opcja 1
Clear selection
Ile godzin dziennie pozostajesz aktywny (ile godzin trwa Twój dzień od momentu wstania z łóżka do położenia się spać)?
Your answer
Jak określisz swoją jakość snu?
Your answer
Czy rodziłaś? Kiedy? Czy karmisz piersią? Jak rodziłaś? Jak długo karmiłaś piersią?
Your answer
Wzrost i waga
Your answer
Gdzie najszybciej tyjesz?
biust, biodra, uda
biust, brzuch, ramiona
biodra, uda
Clear selection
Skąd najszybciej chudniesz?
biust, brzuch, ramiona
uda, biodra
biust, uda
Clear selection
Jak określiłabyś swój typ sylwetki?
gruszka - drobna góra, masywny dół ciała, wyraźny cellulit wodny
jabłko - szczupłe nogi, wystający brzuch, duży biust, szerokie ramiona, niewielki cellulit
równomierne otłuszczenie, szerokość bioder bliska szerokości obręczy barkowej
Clear selection
Opisz swoją sylwetkę
Your answer
Czy chorujesz na coś przewlekle? Na co?
Your answer
Czy regularnie bierzesz jakieś leki? Jakie?
Your answer
Czy stosujesz antykoncepcję hormonalną?
Opcja 1
Clear selection
Czy miesiączkujesz regularnie (nie dotyczy kobiet biorących leki antykoncepcyjne)?
tak
nie
Clear selection
Ile trwa Twój cykl?
Your answer
Czy miesiączki są bolesne? Czy są obfite? Czy występują plamienia?
Your answer
Opcja 1
Clear selection
Czy ciężko znosisz PMS?
Your answer
Czy w rodzinie występują jakieś choroby przewlekłe?
Your answer
Ile posiłków dziennie zjadasz? Ile chciałabyś zjadać?
Your answer
Podaj oszacowane godziny spożywania posiłków
Your answer
Co jesz na śniadanie? Co lubisz jeść na śniadanie?
*
Your answer
Co jesz na drugi posiłek? Co lubisz jeść na drugi posiłek?
Your answer
Co jesz na obiad? Co lubisz jeść na obiad?
*
Your answer
Co jesz na podwieczorek? Co lubisz jeść na podwieczorek?
Your answer
Co jesz na kolację? Co lubisz jeść na kolację?
Your answer
Co jest dla Ciebie największą przeszkodą w zdrowym odżywianiu/diecie/odchudzaniu?
Your answer
Ile prób odchudzania wcześniej podejmowałaś? Jakie to były strategie żywieniowe? Opisz krótko, podaj przedział czasowy i uzyskane efekty.
Your answer
Czy jesz mięso?
tak
nie
nie jem mięsa, ale jem ryby
nie jem mięsa ani ryb, ale jem nabiał i jaja
Other:
Clear selection
Czy masz jakieś nietolerancje pokarmowe? Nadwrażliwość? Alergię? Czy świadomie wykluczyłaś jakąś grupę produktów? Opisz krótko.
Your answer
Czy masz możliwość regularnego spożywania posiłków?
Your answer
Czy masz możliwość podgrzania posiłku?
Your answer
Wymień ulubione rodzaje mięs (jeśli jesz mięso)
Your answer
Wymień ulubione ryby (jeśli jesz ryby)
Your answer
Wymień ulubione rodzaje nabiału (jeśli jesz nabiał)
Your answer
Wymień ulubione rodzaje tłuszczu (spośród olejów i orzechów)
Your answer
Wymień ulubione rodzaje makaronów (jeśli jesz makarony)
Your answer
Wymień ulubione rodzaje kasz
Your answer
Wymień ulubione warzywa
Your answer
Wymień ulubione owoce
Your answer
Twoje słabości/grzechy w odżywianiu?
Your answer
Których produktów spożywczych nie lubisz/nie zjesz?
Your answer
Jaką pijesz kawę (jeśli pijesz)? Jak często? Jakie ilości?
Your answer
Czy pijesz słodzone napoje? Jakie? Ile?
Your answer
Opcja 1
Clear selection
Ile wody dziennie wypijasz?
Your answer
Czy lubisz gotować?
Your answer
Jakie masz oczekiwania co do współpracy?
*
Your answer
Określ swój cel
Your answer
Chciałbyś trenować w domu czy w klubie?
w domu
na siłowni
Clear selection
Ile czasu tygodniowo możesz poświęcić na trening? Np. godzinę dwa razy w tygodniu, itp.
Your answer
Co masz do dyspozycji? Opisz domową siłownię/sprzęt, który posiadasz, opisz klub fitness, w którym trenujesz
Your answer
Ulubione i nielubiane ćwiczenia? Uzasadnij
Your answer
Przebyte urazy, kontuzje
Your answer
Opisz dotychczasowe poczynania treningowe
Your answer
Jak określisz swój stopień zaawansowania w treningu?
początkujący (dotychczas niewielka lub brak aktywności)
średniozaawansowany (aktywność o niewielkiej intensywności 1-3x w tygodniu)
zaawansowany (treningi o średnio wysokiej intensywności, 1-2x w tygodniu)
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
