Victimes d’un contraceptif ou d’un médicament à base d’hormones, l’AVEP enquête avec vous.
Bonjour,

Nous avons besoin de votre aide pour réaliser une enquête anonyme et confidentielle qui a déjà obtenu depuis le 10 février 500 retours de personnes qui nous ont fait confiance.

Nous comptons sur vous et votre collaboration pour montrer aux Autorités de Santé que nous ne sommes pas que des cas isolés et rares. Les chiffres évoqués dans la presse et par les professionnels sont très largement sous-estimés.

Nous souhaitons opposer notre expérience douloureuse à ces statistiques fondées sur des estimations et non des cas réels.

Sans prétendre à une exhaustivité médicale, cette enquête nous permettra de joindre un matériau statistique aux nombreux témoignages que vous nous avez adressés.

La réponse à cette enquête dure en moyenne 5 min. Nous vous remercions par avance pour le temps que vous y consacrerez.

Si vous avez reçu notre enquête par email et déjà répondu, il s’agit de la même enquête et nous vous demandons donc de ne pas y répondre à nouveau, votre réponse ayant déjà été enregistrée.

L’équipe de l’AVEP vous remercie de votre soutien !

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Les réponses sont confidentielles et ne seront traitées que de manière anonyme et globale (aucun cas particulier ne sera exposé, sauf demande expresse de votre part). *
Qui est la victime ? *
Si vous souhaitez préciser votre lien avec la victime, vous pouvez le renseigner ci-dessous :
Pourriez-vous nous préciser votre prénom, si vous êtes la victime, ou celui de cette dernière ?
Cette information n'est pas obligatoire. Elle nous permettra cependant de ne pas dupliquer dans les statistiques les différents témoignages qui nous parviennent des familles, des proches et des victimes. Elle restera strictement confidentielle.
Pourriez-vous nous préciser votre nom si vous êtes la victime, ou celui de cette dernière ?
Cette information n'est pas obligatoire. Elle nous permettra cependant de ne pas dupliquer dans les statistiques les différents témoignages qui nous parviennent des familles, des proches et des victimes. Elle restera strictement confidentielle.
Année de naissance de la victime : *
Merci de ne rentrer que les 4 chiffres de l'année sans espace.
Année de l'accident : *
Merci de ne rentrer que les 4 chiffres de l'année sans espace.
Lieu de prise en charge médicale de la victime :
exemple : Urgences, CHU de Rennes ou Consultation médicale, CHU Marseille ou IML, CHU Lille.
Type d'accident survenu : *
Required
Si autre, pourriez-vous préciser la nature de l'accident ?
Quelle a été l'issue de cet accident ? *
Plusieurs choix possibles.
Required
Si l'issue a été un handicap, pourriez-vous nous préciser le pourcentage d'invalidité ?
Si aucune évaluation de votre degré d'invalidité n'a été établie, vous pouvez préciser ci-dessous la nature des séquelles ou du handicap :
Vous pouvez, si vous le souhaitez, apporter des éléments supplémentaires concernant l'accident ci-dessous :
Les causes de l'accident ont-elles été attribuées par les médecins à la prise d'un contraceptif et/ou d'un médicament à base d'hormones ? *
Plusieurs réponses possibles.
Required
Est-ce que le cas de la vicitme a été enregistré à la pharmacovigilance ? *
La victime prenait-elle un contraceptif ou un médicament à base d'hormones ? *
Required
Pourriez-vous nous préciser le nom du contraceptif ou du médicament ? *
Cette base nous permettra également de différencier le risque des différentes contraceptions. Nous serons alors également en mesure d'analyser les différents cas recensés, notamment concernant la prise de pilule. Nous constatons en effet que les usagers ne connaissent pas forcément la génération de leur pilule.
Par quel professionnel a été prescrit ce contraceptif/médicament ? *
Dans quel(s) but(s) ? *
Required
Si autre, pourriez-vous préciser ?
Est-ce que la victime a fait elle-même la demande d'un type de contraceptif/médicament particulier ? *
Marque du médicament ou génération de pilule, plusieurs choix possibles.
Required
S'agissait-il d'une première contraception ? *
Hormonale ou non, en dehors du préservatif.
A-t-on proposé d'autres alternatives en exposant le rapport bénéfices / risques ? *
Required
Si autre(s) alternative(s) proposée(s), pourriez-vous préciser ?
Y-a-t-il eu recherche d'incompatibilités avec le contraceptif / médicament ? *
Required
La prescription de ce contraceptif fait suite à une incompatibilité avec une autre contraception ? *
La Haute Autorité de Santé recommande depuis 2007 que la prescription des pilules de 3e et 4e générations n'ait lieu qu'en deuxième instance. C'est à dire après avoir vérifier qu'aucune autre contraception n'était envisageable ou ni plus adéquate.
Required
Quelle a été la durée de la prise du contraceptif / médicament ? *
Faire figurer le délai depuis la dernière pause effectuée.
Si vous souhaitez nous donner la durée exacte :
Si ce n'était pas la première contraception, pourriez-vous nous préciser les modes précédents ?
La victime était-elle porteuse d'une maladie de l'hémostase associée à l'un des facteurs suivants  ? *
Plusieurs réponses possibles.
Required
Si d'autres facteurs sont associés à une maladie de l'hémostase, pourriez-vous les préciser ?
Est-ce que la victime fumait à l'époque de l'accident ? *
Est-ce que d'autres facteurs ont été mis en causes ? *
Plusieurs réponses possibles.
Required
* Merci de bien vouloir préciser votre réponse précédente :
Est-ce que vous envisagez des poursuites juridiques ? *
Si vous souhaitez apporter des éléments statistiques complémentaires à ce questionnaires, vous pouvez utiliser le cadre suivant :
Expression libre, sans limite de caractères. En revanche pour nous communiquer vos témoignages merci de vous rediriger vers notre site web http://www.avep-asso.org/ 
Les questions suivantes concernent uniquement vos coordonnées. Si vous ne souhaitez pas y répondre, n'oubliez surtout pas de valider l'enquête en vous rendant directement à la fin du questionnaire. Dans le cas contraire, merci de préciser l'usage que nous pouvons faire de vos coordonnées :
Vos coordonnées ne seront transmises ou rendues publiques sans accord préalable de votre part. En accord avec la législation en vigueur, vous pouvez à tout moment nous demander d'effacer vos coordonnées. Plusieurs réponses possibles.
NOM :
Prénom :
Statut
Adresse :
Numéro et voie.
Ville :
Code postal :
Pays :
Adresse mail :
exemple@exemple.exemple
Téléphone 1 :
Forme à privilégier : (+00) 0 00 00 00 00, soit pour la france (+33) 2 34 56 78 90
Téléphone 2 :
Forme à privilégier : (+00) 0 00 00 00 00, soit pour la france (+33) 2 34 56 78 90
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