Cabinet UROLOGIE
SOLICITARE PROGRAMARE ON-LINE
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NUME *
PRENUME *
CNP
Codul Numeric Personal
DATA NASTERII *
MM
/
DD
/
YYYY
SEXUL *
TIPUL PREZENTARII *
Alegeti una din variantele obligatorii ca tipu de prezentare la cabinetul medical.
OBSERVATII
Completati numai daca aveti ceva de mentionat.
TELEFON *
Introduceti un numar valid de telefon pentru a putea fi contactat de persoana responsabila sa va comunice datele programarii.
ADRESA DE E-MAIL
ACORD PRELUCRARE DATE PERSONALE *
Pentru a continua solicitarea de programare, este obligatoriu acordul dumneavostra de prelucrare a datelor personale conform REGULAMENTULUI GENERAL DE PROTECTIE A DATELOR
https://www.dataprotection.ro/ 
Link informare REGULAMENTUL GENERAL DE PROTECTIE A DATELOR
https://drive.google.com/file/d/1jkpC7d07aj1EwzsWDg1utoXefbeO4CdM/view?usp=sharing
Link NOTA DE INFORMARE PRIVIND PROTECTIA DATELOR CU CARACTER PERSONAL IN SPITALUL CLINIC "DR. C. I. PARHON" IASI
In cel mai scurt timp veti fi contactat de persoana responsabila, pentru a va comunica datele de confirmare a programarii.
Cu doua zile inainte de data programarii veti primi un mesaj telefonic, prin care vi se va readuce aminte data programarii.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.