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實踐國中教職員工  因應嚴重特殊傳染性肺炎    健康管理紀錄表
配合中央疫情指揮中心 2/7日 最新指示辦理, 未出國旅遊者仍須填寫

依疾管局規定確定病例接觸者須居家隔離14天, 具中港澳旅遊史者須居家檢疫14天, 另檢驗為陰性符合解除隔離條件的需自主管理14天

1. 姓名   *
2. 寒假期間<1/20-2/24>是否有出國旅遊史,若填< 是> 請續    填下題, 若填 <否> 請跳至第6及第7題
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3. 寒假期間<1/20-2/24>是否到中港澳旅遊或轉機 ,若填<是>請續答下題,若填<否> 請跳至第6及第7題
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4.從中港澳入境時間請填4碼< 例1月31日 0131 >
5.請填寫可聯絡的手機號碼
6.寒假期間 <1/20-2/24> 同住家人是否到過中港澳旅遊或轉機 *
7.寒假期間<1/20-2/24> 家中是否曾接待從中港澳返國或轉機的親朋好友 *
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