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仕事を辞める予定だ
仕事をしている(今回募集の対象外となります。)
現在、下記の福祉サービスを受けていますか?
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就労継続支援A型
就労継続支援B型
就労移行支援
受けていない
精神科・心療内科・クリニックに通院していますか?
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通院している
通院していない
身体・精神どちらかの障がい手帳を持っている。あるいは症状がありますか?
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持っていない・症状がない
手帳はないが、うつや不眠の症状がある
手帳あり 発達障がい(ADHD、ASDなど)
手帳あり 精神障がい(うつ、双極性障がいなど)
手帳あり 身体障がい(手足のどこかがうまく動かない・車椅子で生活しているなど)
ご自身の病気や障がい特性について記入してください(障がい・症状がない場合は"なし"と回答)
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現在行っている活動、好きなこと、趣味などがありましたらご記入お願いいたします(任意)
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要望や質問、不明な点、不安な点がございましたらこちらよりお問い合わせくださいませ。(任意)
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