Request edit access
Form Permohonan Ilustrasi Asuransi Kesehatan Allianz
Form di bawah ini meminta data-data yang dibutuhkan untuk pembuatan proposal ilustrasi produk asuransi kesehatan murni Allisya Care. Mohon diisi dengan lengkap supaya ilustrasi yang diperoleh sesuai dengan yang diinginkan. Terima kasih.

Sekilas tentang Allisya Care: Asuransi kesehatan murni tanpa investasi, kontrak tahunan, premi tahunan, akad sesuai syariah, klaim dilengkapi kartu cashless, manfaat dasar rawat inap, manfaat tambahan rawat jalan, rawat gigi, persalinan, dan santunan harian, plan kamar mulai 100 ribu sd 1 juta, satu polis bisa menyertakan anggota keluarga dengan tambahan premi.

Nama *
Your answer
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
Your answer
Pekerjaan *
Your answer
Merokok *
No HP/WA, Pin BBM. Email *
Your answer
Alamat/Kota *
Your answer
Manfaat yang diinginkan (rawat inap saja, atau rawat inap + rawat jalan, rawat gigi, persalinan) *
Your answer
Biaya Kamar Per Hari yang Diinginkan *
Your answer
Data anggota keluarga, jika ingin disertakan: Nama, jenis kelamin, tanggal lahir, pekerjaan, merokok/tidak
Your answer
Keterangan Tambahan
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms