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Request for Mental Health Support / Solicitud de apoyo de Salud Mental
Referral Form / Formulari
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Email *
Are there any immediate safety concerns i.e. (self harm, suicidal thoughts, thoughts of harm to others, abuse, and/or neglect)? If you are a mandated reporter and answered 'Yes,' please complete your state mandate by contacting a local community safety agency such as DCFS or your Local Police Department. If yes, please consult with your administrator and District social worker prior to submitting this referral. / ¿Existe alguna preocupación inmediata de seguridad, por ejemplo, (autolesión, pensamientos suicidas, pensamientos de dañar a otros, abuso o negligencia)? Si usted es un denunciante obligatorio y respondió "Sí", por favor, complete su mandato estatal contactando a una agencia local de seguridad comunitaria, como el DCFS o su Departamento de Policía Local. En caso afirmativo, consulte con su administrador y trabajador social del Distrito antes de enviar esta remisión.

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1. Person Making Referral (Please include: Name, Title, Phone Number/ Email)  /  Persona que hace la recomendación (incluya: nombre, cargo, número de teléfono y correo electrónico) *
2. Date of Referral / Fecha de la recomendacion *
MM
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YYYY
3. Student Name / Nombre del estudiante *
4. Student ID *
5. School / Escuela *
6. DOB / Fecha de nacimiento *
MM
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YYYY
7. Gender / Sexo *
8. Grade Level / Grado Escolar *
9. Any Siblings / Tiene Hermanos *
10. Has the student had any involvement in any of the following (check all that apply) / Ha participado el estudiante en alguno de los siguientes programas? Marque todos los que correspondan *
Required
11. Is the student currently receiving out of district counseling? / Esta el estudiante actualmente recibiendo terapia afuera del distrito? *
12. Interventions previously attempted by the school? / Intervenciones previamente intentadas por la escuela *
Required
13. Have parents/guardians been contacted and made aware of the identified issues and your referral for mental health support? If you are a parent/guardian or a student self-referring please select the one that applies to you. / ¿Se ha contactado con los padres/tutores legales y les ha informado sobre los problemas identificados y sobre su recomendación para apoyo para salud mental en la escuela? Si usted es un padre/tutor legal o un estudiante que se está autorecomendando, por favor, seleccione lo que corresponda. *
14. Behavioral, Social, and Emotional concerns (Choose all that apply) /  Preocupaciones conductuales, sociales y emocionales (seleccione todas las que correspondan) *
Required
15. Academic Performance (Rendimiento académico)
16. Home/Family Problems / 
17. Include any additional information that may help the Mental Health Team identify how to best support this student. Please describe the problem behavior (What does it look like? How long has it existed?) / Incluya cualquier información adicional que pueda ayudar al Equipo de Salud Mental a identificar la mejor manera de apoyar a este estudiante. Describe el comportamiento del problema (¿Cómo se ve? ¿Cuánto tiempo ha existido?)/ *
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