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予約変更フォーム
きづがわ矯正歯科の予約変更フォームです。以下の項目に入力お願いします。
メール（kizugawayoyakuhenko@gmail.com）にて折り返しのご連絡をさせて頂きます。

折り返しのご連絡は休診等重なりますとお時間頂きますので、あらかじめご了承ください。
「迷惑メール」などへの自動振り分け、メールアドレスの誤入力等にご注意願います。

小児歯科は毎週木曜日と第2・第4の土曜日です。

なお17:00以降と土曜日の予約は混雑しており予約がかなり先になってしまう可能性がございます。
ご了承のほどよろしくお願いいたします。

Email *
診察券NO *
お名前 *
ご連絡先電話番号 *
メールアドレス *
現在のご予約 *
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YYYY
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Time
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ご希望の候補日を３候補以上ご記入下さい。
例えば
【３月１日　14〜17時】
【月曜日　17時からいつでもOK】
のようにできるだけ可能な時間できるだけ可能な時間でお知らせください。

＊8月の休診日
3日　5日　7日　14日　21日　25日

＊9月の休診日
1日　7日　11日　15日　16日　29日

＊小児歯科は毎週
木曜日　13:30〜18:30
第2・第4の土曜日　11:00〜12:00
　　　　　　　　　14:00〜17:30

なお17時以降と土曜日の予約は混雑しており
予約がかなり先になってしまう可能性がございます。
ご了承のほどよろしくお願いします。

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