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2021年度ぽんた山元気楽校ー宿泊プログラムお申込みフォーム
この申し込みフォームは一般社団法人あぶくまエヌエスネット主催「2021年度のぽんた山元気楽校宿泊体験教育プログラム」専用参加申込フォームです。それ以外の当団体に対するお問合せ・お申込みは http://abukumansnet.org/otoiawase.html からお申込みください。

※ ご記入のメールアドレスへ3日以内に受付完了メールをお送りいたします。メールが来ない場合、お手数おかけしますがEメール 「abukuma@basil.ocn.ne.jp」または電話 0247-48-2508 へご一報ください。
※ 受付完了メールは「abukuma@basil.ocn.ne.jp」から送信します。こちらからお送りしたメールが受信拒否や迷惑メールに振り分けられないよう、事前の設定をお願いします。
※ ご記入いただいた内容に関してはあぶくまエヌエスネットが責任を持ち厳重に管理し、当プログラム以外での使用はいたしません。
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当プログラムを何でお知りになりましたか?
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1,ゴールデンウイーク 5月1~4日参加日を下記項目からお選びください。
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2,野原くんキャンプ(参加対象:学習障害のお子様) 7月22~26日参加日を下記項目からお選びください。(全泊が参加条件です。)
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3,ぽんた山夏合宿 7月31~8月11日参加日を下記項目からお選びください。
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4,ぽんた山冬合宿 12月25~29日参加日を下記項目からお選びください。
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5,ぽんた山春合宿 3月26~4月2日参加日を下記項目からお選びください。
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氏名 (漢字) *
参加するお子さまのお名前にひらがなもご記入ください。
学年 *
参加するお子さまの学年を選択してください。
性別 *
参加するお子さまの性別をお選びください。
学校名 *
参加するお子さまの通学している学校名をご記入ください。
郵便番号 *
住所 *
保護者氏名 *
続柄 *
参加者との続柄をご記入ください。
緊急連絡先 *
プログラム参加中にお子さまが怪我やトラブル等で保護者との連絡が必要となった場合に、速やかに連絡の取れる連絡先をご記入ください(携帯電話番号が好ましい)。
緊急連絡先の所有者名と続柄 *
上記の緊急連絡先の所有者の氏名と参加するお子さまとの続柄をご記入ください。
伝達事項
プログラムスタッフへの伝達事項をご記入ください。アレルギーや体調のことのほか、些細なことでも構いませんので、気になることなど事前にお伝えいただけるようお願いします。
その他
お子さまのこと以外でも、何かご質問や気になること、不安なことなどがございましたらご記入ください。受付確認のご連絡の際にできる範囲でお答えいたします。
参加の同意について *
次の①②について了承の場合はチェックを入れてください。①ぽんた山プログラムの考え方 http://abukumansnet.org/otoiawase/pontayama_omoushikomi.html に賛同し、ケガ、事故について迷惑をかける行為をしません。②個人情報保護方針 http://abukumansnet.org/abukumansnet/privacy.html について確認・了解しました。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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