The version of the browser you are using is no longer supported. Please upgrade to a supported browser.Dismiss

Penilaian Personal Penyandang Disabilitas yang Berhadapan Hukum dalam Perkara Pidana
No responses
Loading...
Loading responses…
Identitas Data & Perkara
Jenis Perkara
Copy chart
No responses yet for this question.
Nomor Perkara
Copy chart
No responses yet for this question.
Nama
Copy chart
No responses yet for this question.
Jenis Kelamin
Copy chart
No responses yet for this question.
Status
Copy chart
No responses yet for this question.
Umur
Copy chart
No responses yet for this question.
Status Perkawinan
Copy chart
No responses yet for this question.
Alamat KTP
No responses yet for this question.
Alamat Domisili
No responses yet for this question.
Nomor Kontak
Copy chart
No responses yet for this question.
DISABILITAS FISIK
Apakah anda mengalami kesulitan dalam berjalan/bergerak (mobilitas)
Copy chart
No responses yet for this question.
Apakah anda memerlukan alat bantu berjalan/bergerak (mobilitas)?
Copy chart
No responses yet for this question.
DISABILITAS INTELEKTUAL
Apakah anda mengalami kesulitan dalam mengingat atau konsentrasi?
Copy chart
No responses yet for this question.
DISABILITAS MENTAL
Apakah anda mengalami kesulitan dalam mengurus diri sendiri (misalnya dalam membersihkan diri atau berpakaian)
Copy chart
No responses yet for this question.
DISABILITAS SENSORIK NETRA (PENGLIHATAN)
Apakah anda mengalami kesulitan melihat walaupun sudah memakai kacamata?
Copy chart
No responses yet for this question.
Apakah anda mengalami kesulitan melihat tulisan dengan latar belakang kontras tinggi untuk membaca?
Copy chart
No responses yet for this question.
Apakah penglihatan anda sensitif terhadap cahaya yang terang/kontras?
Copy chart
No responses yet for this question.
Apakah anda kesulitan melihat tulisan dengan huruf tebal?
Copy chart
No responses yet for this question.
Apakah anda memerlukan alat bantu agar bisa melihat lebih jelas?
Copy chart
No responses yet for this question.
Jika iya, apa saja alat bantu yang dibutuhkan ?
Copy chart
No responses yet for this question.
DISABILITAS SENSORIK PENDENGARAN (TULI/TUNA WICARA/HARD OF HEARING)
Apakah anda mengalami kesulitan dalam mendengar bahkan ketika sudah menggunakan alat bantu dengar?
Copy chart
No responses yet for this question.
Apakah anda mengalami kesulitan dalam berkomunikasi/berbicara, misalnya untuk mengerti atau dapat dimengerti oleh orang lain?
Copy chart
No responses yet for this question.
Apakah anda membutuhkan bantuan penerjemah?
Copy chart
No responses yet for this question.
Apakah anda membutuhkan alat bantu lain untuk memahami percakapan selain penterjemah?
Copy chart
No responses yet for this question.
Jika ya, apa yang dibutuhkan?
Copy chart
No responses yet for this question.
KEBUTUHAN PENDAMPING
Apakah anda membutuhkan bantuan pendamping?
Copy chart
No responses yet for this question.
Jika ya, siapa yang anda harapkan mendampingi?
Copy chart
No responses yet for this question.
Siapakah orang yang membuat anda nyaman untuk menemani/mendampingi dalam proses hukum yang anda hadapi
Copy chart
No responses yet for this question.
Apakah anda memerlukan nasihat ahli?
Copy chart
No responses yet for this question.
Jika iya, siapa?
Copy chart
No responses yet for this question.
Rekomendasi Ahli
No responses yet for this question.
Kebutuhan lainnya
No responses yet for this question.
Rekomendasi bagi (Bagian Administrasi, Hakim,Panitera,Pendamping Disabilitas, Advokat/Pengacara
No responses yet for this question.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms
.