Section 1 of 8
Penilaian Personal Penyandang Disabilitas yang Berhadapan Hukum dalam Perkara Pidana
Section 2 of 8
Identitas Data & Perkara
Jenis Perkara
Jenis Perkara
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Nomor Perkara
Nomor Perkara
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Nama
Nama
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
Laki-Laki
2.
Perempuan
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Status
Status
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
Terdakwa
2.
Saksi
3.
Korban
4.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Umur
Umur
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Status Perkawinan
Status Perkawinan
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
1.
Kawin
2.
Tidak Kawin
3.
Cerai
4.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Alamat KTP
Alamat KTP
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Alamat Domisili
Alamat Domisili
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Nomor Kontak
Nomor Kontak
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Section 3 of 8
DISABILITAS FISIK
Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas
Apakah anda mengalami kesulitan dalam berjalan/bergerak (mobilitas)
Apakah anda mengalami kesulitan dalam berjalan/bergerak (mobilitas)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Please enter the product number
Tidak mengalami kesulitan
Ya-sedikit
Ya-banyak
Tidak bisa berjalan/bergerak sama sekali
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Apakah anda memerlukan alat bantu berjalan/bergerak (mobilitas)?
Apakah anda memerlukan alat bantu berjalan/bergerak (mobilitas)?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Kruck
Walker
Kursi roda
Canadian
Papan skateboard
Bambu/kayu
Kaki palsu
Tangan palsu
Other:
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Section 4 of 8
DISABILITAS INTELEKTUAL
Apakah anda mengalami kesulitan dalam mengingat atau konsentrasi?
Apakah anda mengalami kesulitan dalam mengingat atau konsentrasi?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Tidak mengalami kesulitan
Ya-sedikit
Ya-banyak
Sangat sulit berkonsenstrasi
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Section 5 of 8
DISABILITAS MENTAL
Apakah anda mengalami kesulitan dalam mengurus diri sendiri (misalnya dalam membersihkan diri atau berpakaian)
Apakah anda mengalami kesulitan dalam mengurus diri sendiri (misalnya dalam membersihkan diri atau berpakaian)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Tidak mengalami kesulitan
Ya-sedikit
Ya-banyak
Tidak bisa mengurus diri sendiri sama sekali
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Section 6 of 8
DISABILITAS SENSORIK NETRA (PENGLIHATAN)
Apakah anda mengalami kesulitan melihat walaupun sudah memakai kacamata?
Apakah anda mengalami kesulitan melihat walaupun sudah memakai kacamata?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Tidak mengalami kesulitan
Ya-sedikit
Ya-banyak
Tidak bisa sama sekali
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Apakah anda mengalami kesulitan melihat tulisan dengan latar belakang kontras tinggi untuk membaca?
Apakah anda mengalami kesulitan melihat tulisan dengan latar belakang kontras tinggi untuk membaca?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Tidak mengalami kesulitan
Ya-sedikit
Ya-banyak
Tidak bisa melihat tulisan meskipun sudah kontras
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Apakah penglihatan anda sensitif terhadap cahaya yang terang/kontras?
Apakah penglihatan anda sensitif terhadap cahaya yang terang/kontras?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Ya-sedikit
Ya-banyak
Sangat sensitive terhadap cahaya terang/kontras
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Apakah anda kesulitan melihat tulisan dengan huruf tebal?
Apakah anda kesulitan melihat tulisan dengan huruf tebal?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Tidak mengalami kesulitan
Ya-sedikit
Tidak bisa melihat tulisan huruf tebal
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Apakah anda memerlukan alat bantu agar bisa melihat lebih jelas?
Apakah anda memerlukan alat bantu agar bisa melihat lebih jelas?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Ya
Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Jika iya, apa saja alat bantu yang dibutuhkan ?
Jika iya, apa saja alat bantu yang dibutuhkan ?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Loops/Kaca Pembesar
Alat bantu yang dapat mengeluarkan suara
Mengubah pengaturan font di alat elektronik
Buat jalur navigasi dengan warna yang kontras
menggunakan alat tulis dengan warna mencolok
Alat pembesar video yang memiliki kamera yang akan terhubung dengan layar
Other:
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Section 7 of 8
DISABILITAS SENSORIK PENDENGARAN (TULI/TUNA WICARA/HARD OF HEARING)
Apakah anda mengalami kesulitan dalam mendengar bahkan ketika sudah menggunakan alat bantu dengar?
Apakah anda mengalami kesulitan dalam mendengar bahkan ketika sudah menggunakan alat bantu dengar?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Choose size and number per color
Tidak mengalami kesulitan
Ya-sedikit
Ya-banyak
Sangat sulit mendengar suara
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Apakah anda mengalami kesulitan dalam berkomunikasi/berbicara, misalnya untuk mengerti atau dapat dimengerti oleh orang lain?
Apakah anda mengalami kesulitan dalam berkomunikasi/berbicara, misalnya untuk mengerti atau dapat dimengerti oleh orang lain?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Tidak mengalami kesulitan
Ya-sedikit
Ya-banyak
Sangat kesulitan untuk berbicara
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Apakah anda membutuhkan bantuan penerjemah?
Apakah anda membutuhkan bantuan penerjemah?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Penterjemah Bahasa Daerah
Penterjemah Bahasa Indonesia
Penterjemah Bahasa Inggris
Penterjemah Bahasa Isyarat
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Apakah anda membutuhkan alat bantu lain untuk memahami percakapan selain penterjemah?
Apakah anda membutuhkan alat bantu lain untuk memahami percakapan selain penterjemah?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Ya
Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Jika ya, apa yang dibutuhkan?
Jika ya, apa yang dibutuhkan?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Notulensi
Layar Monitor
Alat bantu dengar
Alat tulis
Other:
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Section 8 of 8
KEBUTUHAN PENDAMPING
Apakah anda membutuhkan bantuan pendamping?
Apakah anda membutuhkan bantuan pendamping?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Ya
Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Jika ya, siapa yang anda harapkan mendampingi?
Jika ya, siapa yang anda harapkan mendampingi?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Pendamping disabilitas/lembaga layanan
Advokat
Pekerja Sosial
Paralegal
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Siapakah orang yang membuat anda nyaman untuk menemani/mendampingi dalam proses hukum yang anda hadapi
Siapakah orang yang membuat anda nyaman untuk menemani/mendampingi dalam proses hukum yang anda hadapi
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Teman/sahabat
Orang tua
Keluarga lain (kakak/adik/kakek/nenek dll)
Guru
Pekerja sosial
Paralegal
Other:
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Apakah anda memerlukan nasihat ahli?
Apakah anda memerlukan nasihat ahli?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Ya
Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Jika iya, siapa?
Jika iya, siapa?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Ahli Hukum
Psikolog
Psikiater
Dokter
Other:
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Rekomendasi Ahli
Rekomendasi Ahli
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Kebutuhan lainnya
Kebutuhan lainnya
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Rekomendasi bagi (Bagian Administrasi, Hakim,Panitera,Pendamping Disabilitas, Advokat/Pengacara
Rekomendasi bagi (Bagian Administrasi, Hakim,Panitera,Pendamping Disabilitas, Advokat/Pengacara
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Link to Sheets
Summary
Question
Individual
Insights
Total points distribution
Loading...
Settings
Responses
Manage how responses are collected and protected
Presentation
Manage how the form and responses are presented
Defaults
Form defaults
Settings applied to this form and new forms
Question defaults
Settings applied to all new questions