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Formulario de información de salud de La Monte R-IV
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Nombre del estudiante
 grado
Fecha de nacimiento del estudiante
MM
/
DD
/
YYYY
Sexo
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 Idioma
Madre o tutor legal
Madre o tutor legal Telefono
Padre o tutor legal
Padre o tutor legal Telefono
Contacto de emergencia
Contacto de emergencia Teléfono
Contacto de emergenciaRelación
Condición
si
no
Alergias (alimentos, insectos, drogas, otros)
Alergias (estacionales)
Asma
ADD/ADHD
De comportamiento
Diabetes
Problemas dentales
Lesiones en la cabeza, conmoción cerebral
Escuchando problemas
convulsiones
Visión
Intestino
Corazón
Otro
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En caso afirmativo, explique
Enumere todos los medicamentos que toma el estudiante:
Permiso para dar Tylenol
Yes
No
Tylenol
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¿Tiene seguro el estudiante:
Yes
No
Tylenol
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En caso de una emergencia médica y no se puede contactar a los padres / tutores, el personal autorizado de la Escuela La Monte administrará los primeros auxilios y las medidas de salvamento (si es necesario) y obtendrá transporte al hospital más cercano. En situaciones que no sean de emergencia, el personal autorizado le dará a los estudiantes un tratamiento basado en las Órdenes pendientes de La Monte (consulte el manual del estudiante). Firma del Padre / Tutor/ Fecha
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