Request edit access
فرم گزارش دهی خطا
بیمارستان خیریه قمر بنی هاشم(ع) نیشابور
نام و نام خانوادگی
Your answer
ماه گزارش خطا *
بخشی که در آن خطا اتفاق افتاده است *
بخشی که خطا را گزارش کرده است *
سمت گزارش دهنده *
سمت گزارش شونده *
شیفت *
Required
خطاهای عمومی و مراقبتی
Your answer
خطاهای پزشکی
Your answer
خطاهای دارویی
Your answer
سایر موارد منجر به خطا
Your answer
near miss
Your answer
شرح خطا
Your answer
خطا منجر به بروز آسیب به کدام گروه شده است ؟ *
Required
نوع آسیب ایجاد شده
Your answer
علت بروز خطا *
Required
نظرات و پیشنهادات در خصوص کاهش خطای مورد نظر
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms