Request edit access
Wachttijdsbemiddeling/formulier
Aanvrager wachtlijstbemiddeling / ALLEEN NIET ACUTE ZORG !
Email address *
Voorletter(s) *
Your answer
Tussenvoegsel(s)
Your answer
Achternaam *
Your answer
Geboortedatum (dd‑mm‑jjjj) *
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht *
Vul uw adresgegevens in *
Your answer
Postcode *
Your answer
Huisnr + toevoeging *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Contactgegevens E-mailadres *
Your answer
Type uw email-adres ( (vul nog een keer in ter bevestiging) *
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
Abonnementsnummer :
Your answer
Naam Zorgverzekering *
Your answer
Polisnummer Zorgverzekering *
Your answer
Welke polis heeft u ? *
Heeft U contact opgenomen met uw eigen zorgverzekering met betrekking tot uw wachttijd (lijst) bemiddeling? ( is verplicht! ) *
Waarvoor staat u op de wachtlijst ? Hier kunt u bijvoorbeeld een gepland onderzoek invullen,een operatie,een specifieke klacht/aandoening die behandeld moet worden of voor een second opinion : *
Your answer
Door wie bent u doorverwezen? (naam arts en specialisme) *
Your answer
Wanneer bent u doorverwezen? *
Your answer
Heeft u een een verwijsbrief huisarts /zorgverlener ? (zonder verwijsbrief kunnen wij niks doen !) *
Bij welke zorginstelling of ziekenhuis heeft u uw huidige afspraak : *
Your answer
Geplande afspraak (dd‑mm‑jjjj) *
MM
/
DD
/
YYYY
Naam specialist *
Your answer
Specialisme *
Your answer
Op wachtlijst sinds *
MM
/
DD
/
YYYY
Heeft u reeds vooronderzoeken gehad ? Denk hierbij aan MRI scans, röntgenfoto´s ,onderzoek door een anesthesist, bloedonderzoek plus eventuele second opinion: *
Wilt u eventueel door een andere specialist geholpen worden? ( ook voor second-opinion ) *
Wilt u eventueel in een ander ziekenhuis /kliniek geholpen worden? *
Vormt reisafstand een bezwaar ? Zo ja; hoe ver wilt of kunt u maximaal reizen voor de behandeling ? *
Your answer
Wilt u eventueel in een buitenlands ziekenhuis geholpen worden ? Bijvoorbeeld in België of Duitsland? *
Heeft u of uw (huis)arts of zorgverzekeraar iets ondernomen betreffende bovenstaand bemiddelingsverzoek? *
Eventuele opmerkingen
Your answer
Hierbij accepteer ik de Algemene voorwaarden van Geenwachttijden B.V. *
Required
* alles met sterretje is verplicht in te vullen
Geenwachttijden voor 100% onafhankelijke en snelbehandeling,speciaal voor bedrijven, ZZP verengingen, broodfondsen en ondernemersplatformen. Wij bieden als eerste in Nederland een platform, waar de zorgvraag van de patiënt samenkomt met het beste zorgaanbod, de hoogste kwaliteit en volledige transparantie.
Geenwachttijden.nl gaat met grote zorgvuldigheid om met de door u aangedragen gegevens. Daarbij nemen wij de waarborgen in acht die u bij wet worden geboden, waaronder de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Houd bij uw melding rekening met de privacygevoeligheid ervan. Stuur ons alleen die persoonsgegevens of medische gegevens die voor uw melding relevant zijn. Uiteraard gaan wij zorgvuldig met de gegevens om. Denk ook aan de privacy als u uw melding in afschrift aan anderen doorstuurt. Wij doen alleen wachttijdenbemiddeling als alles correct en naar waarheid is ingevuld!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of geenwachttijden.nl. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms