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Fragebogen
Bitte lassen Sie sich die Zeit, um diese Anfrage auszufüllen:
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Name der Kontaktperson *
Telefonnummer der Kontaktperson
 *
Verwandschaftsgrad
E-mail Adresse *
Name der betreuungsbedürftigen Person *
Adresse der betreuungsbedürftigen Person
Geburtsdatum der betreuungsbedürftigen Person *
MM
/
DD
/
YYYY
Größe und Gewicht der betreuungsbedürftigen Person *
Pflegegrad
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Angaben zur Pflegebedürftigkeit *
Ist ein ambulanter Pfledienst beauftragt?
Soll der ambulante Pfledienst weiterhin kommen?
Wird bei der Mobilisierung Unterstützung benötigt?
Ja
Nein
Wie ist die Mobilität der zu betreuenden Person? *
Required
Um welche Krankheiten handelt es sich bei der zu betreuenden Person? *
Required
Demenz *
Inkontinenz *
Liegt eine ansteckende Krankheit vor?
Wie ist der geistige Zustand der zu betreuenden Person? *
Required
Welche Hilfsmittel sind vorhanden ? *
Required
Körperpflege: *
An-/Auskleiden *
Essen/Trinken *
Ruhen und Schlafen *
Sind Nachteinsätze erforderlich? *
Aktuelle Therapien *
Required
Beschreiben Sie den charakter der zu betreuenden Person (z.B. kooperativ, ungeduldig, offen):
Angabe zum gewünschten Personal: *
Required
Welche Aufgaben sollen von der Betreuungskraft verrichtet werden?  *
Required
Sind Haustiere vorhanden? *
Leben weitere Personen im Hauhalt z.B. Ehemann/Ehefrau, Angehörige?
Erfassung weiterer Personen im Haushalt *
Rahmenbedingungen - Lage: *
Wohnsituation *
Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß) *
Angaben zu den Rahmenbedingungen: *
Freizeit: *
Geplanter Beginn des Einsatzes *
MM
/
DD
/
YYYY
Wünsche und Anregungen/ feste Abläufe/ Rituale/ feste Essenszeiten: *
Submit
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