Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
飛翔居家物理治療所-預約訪視單
預約第一次訪視,並給予最適當的治療。
2023/4/1提供創新服務:若要同步「職能治療」評估+150元費用
第一次訪視時需「酌收350元車馬費」,地區為:臺南、高雄、屏東及台中地區
其內容包括如下:
1.個案及家屬了解相關居家治療之服務內容。
2.給予簡易評估(關節角度、MMT及Balance…等)。
3.了解個案或家屬之期望。
4.安排治療時間及一週次數。
本表單「並非」執行物理治療之業務。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
姓名
*
Your answer
連絡電話
*
Your answer
地址
*
Your answer
是否使用雙專業評估
*
是
否
不知是否適合雙專業評估,需要專人回覆解釋
謝謝您的耐心填答,我們將會盡速跟您聯絡。
有任何疑問歡迎撥打或加Line:0966-105153(飛翔居家物理治療所負責人-劉治療師)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report