Request edit access
Мужчины и Женщины 45-60 лет· Имеют установленный диагноз Сахарный диабет 2 типа. Онлайн фокус группа в ZOOM. Длительность 2,5 часа. Участие 2000р.

Онлайн фокус группы с ПК/Ноутбука в ZOOM, есть веб-камера, наушники, микрофон. 

· Мужчины и женщины в возрасте 45-60 лет

· Имеют установленный диагноз Сахарный диабет 2 типа

· Получили диагноз более чем за 12 месяцев до исследования

· Принимают специфическую терапию в связи с сахарным диабетом

Испытывали симптомы мальдигестии/ мальабсорбции (тяжесть, дискомфорт в животе, вздутие, метеоризм, нарушение стула) в течение 3 месяцев перед исследованием

15.авг в 13:30 Пациенты с СД 2 типа 45 – 60 лет

2,5 часа Участие 2500р., отпуск 800р.  

Sign in to Google to save your progress. Learn more
В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных» все Ваши личные данные, фото и видео не будут разглашены и опубликованы, а будут использованы исключительно в исследовательских целях.
ЗАПОЛНЕНИЕ ОТБОРОЧНОЙ АНКЕТЫ НЕ ГАРАНТИРУЕТ УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ И НЕ ОПЛАЧИВАЕТСЯ.
дата и время *
Фамилия  *
Имя  *
Отчество  *
возраст  *
дата рождения  *
пол  *
Номер телефона   *
Образец заполнения 89162584558
адрес эл почты *
кем работаете вы лично  ( пишите подробно высшее экономист менеджер в транспортной компании, то есть где и кем, какое образование и по какой специальности   *
образование и специальность *
семейное положение, пол и возраст всех детей в семье *

Уточните, диагностированы ли у вас какие-либо из перечисленных ниже заболеваний и как давно?

 *
Required

Какие действия вы предпринимаете в связи с диагнозом Сахарный диабет 2 типа?

 *

Уточните, какие препараты вы принимаете в рамках терапии сахарного диабета. 

 *

Покупали ли вы лично и принимали какие-либо препараты для снятия отмеченных симптомов (тяжесть, дискомфорт в животе, вздутие метеоризм, нарушение стула) за последние 3 месяца? 

 *

Какие препараты для снятия симптомов тяжести после еды вы покупали и принимали за последние 6 месяцев?

Пример:
Мезим (таблетки)
Фестал
Микразим
Креон
Мезим Нео (капсулы)
Эрмиталь

 *
в каком городе вы проживаете постоянно более 5 лет? *
гражданство  *
Если у Вас воц ап на другом номере напишите номер телефона воц ап *
А так же можете вступить в группу и получать новые опросы на мобильный телефон
Телеграм https://t.me/joinchat/WO0WHKeQh6LpjMRQ

вотсап https://chat.whatsapp.com/LMxS1YFmNvE7WOK0C5vZyh
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms